EL SECTOR SALUD EN COLOMBIA LEY 100 de 1993 Mg. Omar Andrés Ramos

ANTES DE LA REFORMA 20% de aseguramiento. 25% de la población más pobre sin acceso a servicios básicos de salud. 3.5% del PIB se dedicaba a la salud. Sistema basado en subsidios a la oferta. Subsidios dirigidos a los más ricos.

Antes de la Reforma Atención gratis para pobres? El 68% de los más pobres que tuvo una consulta médica (en cualquier proveedor) pagó de su bolsillo. 91% de los más pobres pagaron de su bolsillo durante su última hospitalización en hospitales públicos.

Solución? REFORMA LEY 100 DE 1993

1.SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA 1.1. SISTEMA GENERAL DE PENSIONES *VEJEZ *INVALIDEZ *MUERTE 1.2. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Objetivos: *Crear condiciones de acceso a los niveles de atención *Nivel 1 *Nivel 2 * Nivel 3 * Regular servicios públicos en salud. 1.3. SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES *Objetivos: *Soportar compensación * Accidentes de trabajo *Enfermedad profesional 1.4. SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS Establecer programas para ancianos e indigentes

SISTEMA GENERAL DE PENSIONES SISTEMAS DE AFILIACIÓN REGIMEN SOLIDARIO DE PRIMA MEDIA CON PRESTACIÓN DEFINIDA ISS Fondo Común de beneficios definidos REGIMEN DE AHORRO INDIVIDUAL CON SOLIDARIDAD AFP Cuentas individuales con sus respectivos beneficios

1.1.2.CARACTERISTICAS COMUNES DEL SISTEMA GENERAL DE PENSIONES AFILIACIÓN Y COTIZACIONES OBLIGATORIAS E IGUALES. LIBRE ESCOGENCIA. POSIBILIDADES DE TRASLADO CADA TRES AÑOS DE REGIMEN, CADA SEIS MESES DE FONDO. GARANTÍA DE PENSIÓN MÍNIMA. NO SE PUEDE RECIBIR SIMULTÁNEAMENTE PENSIÓN DE VEJEZ E INVALIDEZ. COTIZACIONES DE 70% PARA SALARIOS INTEGRALES. SALDO DE LA CUENTA INDIVIDUAL

b. Superintendencia Nacional de Salud: Su función principal es vigilar y controlar que las normas dictadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud se cumplan. *Organismos de administración y financiación. a. Entidades Promotoras de SALUD (EPS) tienen entre otras, las siguientes funciones básicas: -Afiliación y registro de los afiliados -Recaudo de las cotizaciones de sus afiliados por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. -Organizar y garantizar directa o inderectamente la prestación del Plan Obligatorio de Salud. -Establecer procedimientos para controlar la atención integral,eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)

CLASIFICACION DE ASEGURADORAS EN SALUD ISS Nueva eps CAJAS FONDO E.P.S PRIVADAS ASOCIACIONES DE CAJAS ASEGURADORAS ARL MEDICINA PREPAGADA Y DE SEGUROS EMPRESAS PUBLICAS O PRIVADAS (ECOPETROL FUERZAS ARMADAS) E.P.S DPTOS, DISTRITOS MUNICIPIO

OBJETIVO: Mejorar las condiciones de salud de la población. QUE NECESITABAMOS: Universalidad Solidaridad Equidad Eficiencia Calidad. MAS RECURSOS

Organismos Prestadores de Servicio Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS): Las IPS son las entidades médicas o paramédicas a través de las cuales se presta el Plan Obligatorio de Salud a los afiliados. Pueden se de naturaleza privada, pública, mixta o pertenecientes al sector solidario de la economía. Son funciones de las IPS prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados, basándose en los principios de calidad y eficiencia. Tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud Unidad de Pago por Capitación - UPC fija. Plan Obligatorio de Salud - POS definido. Entidad Promotora de Salud - EPS controlada. Fondo único - FOSYGA redistribuyendo los recursos. Definir los medicamentos esenciales genéricos que harán parte del POS

S Dptal salud S Local salud EPS -S

b. Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) El Fondo de Solidaridad y Garantía es una Cuenta adscrita al Ministerio de Salud que se maneja por encargo fiduciario, sin personería Jurídica ni planta de personal propia y tiene a cargo los recursos del Sistema. Estructura del Fondo: El Fondo tiene las siguientes Subcuentas independientes: a-De compensación Interna del Régimen Contributivo: b-De solidaridad del Régimen de Subsidios de Salud c-De promoción de la salud d-De Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito: Con recursos del Seguro Obligatorio para Accidentes de Tránsito, SOAT

Qué es la cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud? Es el aporte obligatorio que hacen al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de una EPS, los afiliados al Régimen Contributivo, con base en su ingreso mensual. Qué es el Ingreso Base de Cotización? Es la suma de los factores que constituyen salario. Se calcula con base en el salario mensual que el trabajador devengue.

SGSS OPERACION - Afiliación Sistema de salud colombiano Del Financiamiento. Cobertura Universal del aseguramiento I, II, III del SISBEN. No podrán destinarse recursos de la UPC a Pensiones. Monto y distribución de las cotizaciones: Empleador : 8.5% Empleado : 4.0% ---------- Total: 12.5% Destinado al FOSYGA : (1.5%) SMLV $589.500 Yolanda Zapata B. MSP Docente 38

FUNCION POS Plan de beneficios POS tiene las siguientes funciones: Hace explicito el derecho del afiliado y delimita la responsabilidad de la EPS como aseguradora Permite priorizar el uso de los recursos Permite costear los servicios Definición de una prima de seguros (UPC), la cual debe cubrir los costos del POS y su administración FUNCION POS

Qué incluye el Plan Obligatorio de Salud? Atención de urgencias Consulta externa Consulta de especialista remitida por el médico general. Exámenes de laboratorio Diagnósticos y rayos x Hospitalización Cirugía Medicamentos esenciales. Odontología básica. Subsidios en dinero por incapacidades y licencias de maternidad a los afiliados cotizantes.

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD URGENCIAS LABORATORIO ARL CONSULTA EXTERNA ACCIDENTES DE TRANSITO SOAT P.O.S HOSPITALIZACIÓN ODONTOLOGIA MATERNIDAD MEDICAMENTOS LICENCIAS E INCAPACIDADES

El Plan Obligatorio de Salud tiene limitaciones? Tiene exclusiones y limitaciones (cosméticos, estéticos o suntuarios) Qué se entiende por preexistencia? Se considera preexistencia toda enfermedad, malformación, o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato. En el Sistema de Seguridad Social en Salud se aplican Preexistencias? No. La Ley de Seguridad Social prohibe la aplicación de preexistencias. (Artículo 164 de la Ley 100 de 1993)

Qué se entiende por cuota moderadora y a quien corresponde su pago? Son sumas de dinero que cancelan los afiliados y beneficiarios cada vez que utilizan los servicios y su objetivo es regular o racionalizar la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso.

Qué se entiende por Copago y a quien corresponde su pago? Los copagos son los aportes en dinero, cancelados exclusivamente por los beneficiarios, que corresponden a una parte del valor del servicio teniendo como finalidad ayudar a financiar al sistema POS. ( Artículo 2º del Acuerdo 30 del CNSSS )

GLOSARIO EPS: Empresa promotora de Salud CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social FOSYGA: Fondo de seguridad y garantía R.C.S: Régimen Contributivo en salud R.S.S: Régimen Subsidiado en salud A.R.L: Administradora de Riesgos Profesionales A.F.P: Administradora Fondo de Pensiones I.P.S: Institución Prestadora de Servicios de Salud. U.P.C: Unidad de Pago por capitación. P.I.C: Plan de Intervenciones Colectivas I.B.C: Ingreso Base de Cotización SOAT: Seguro obligatorio de Accidentes de Tránsito S.M.M.L.V: Salario Mínimo Mensual legal Vigente A.T.E.P: Atención de accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional P.O.S: Plan Obligatorio de Salud Contributivo

REFORMA AL SGSSS LEY 210 DE 2013