Lactobacillus delbrueckii COMO AGENTE CAUSAL P169 (199) Lactobacillus delbrueckii COMO AGENTE CAUSAL DE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO L. Cipolla, M.F. Rocca, L. Aguerre, M. Prieto, C. Martínez, R. Callejo Servicio Bacteriología Especial - Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”. Buenos Aires. Argentina. Introducción El género Lactobacillus, está compuesto por al menos 182 especies. Comprende bacilos gram positivos, microaeróbicos, catalasa negativa, no productores de esporas. Los miembros de este género están subdividos en siete grupos: L. buchneri, L. casei, L. delbrueckii, L. plantarum, L. reuteri, L. sakei y L. salivarius. Las especies más comunes aisladas de infecciones humanas son L. rhamnosus, L. casei, L. fermentum, L. gasseri, L. plantarum, L. acidophilus y L. ultunensis Los lactobacilos son parte de la flora bacteriana normal vaginal, son generalmente considerados de baja virulencia y rara vez causan infección en humanos. Se han descrito bacteriemias debido a Lactobacillus spp. principalmente en pacientes inmunocomprometidos debido a manipulaciones dentales, trauma oral, o procedimientos endoscópicos y como resultado de fístulas del tracto gastrointestinal. El desarrollo posterior de la endocarditis se ha observado en los pacientes con bacteriemia con defectos valvulares preexistentes . También se han descrito casos de meningitis neonatal por transmisión vertical de madre a hijo durante el parto y peritonitis asociadas a diálisis peritoneal ambulatoria. Sin embargo, las infecciones del tracto urinario causadas por Lactobacillus spp. son extremadamente infrecuentes, porque generalmente se consideran contaminantes cuando se cultivan a partir de muestras de orina de pacientes del sexo femenino. Descripción del caso Se describe el caso de mujer de 69 años de edad, con infección recurrente del tracto urinario. Los antecedentes clínicos incluían hipotiroidismo, colon irritable, polineuritis de miembros inferiores, insuficiencia venosa crónica, dislipemia, y alergia a las drogas dipirona, ibuprofeno, penicilina y aspirina. El sedimento siempre fue patológico. La paciente fue tratada inicialmente con quinolonas y no presentó mejoría de los síntomas. Debido a la evolución desfavorable se procedió a la identificación del microorganismo que desarrolló en el urocultivo con recuento significativo. Estudios microbiológicos Se realizaron las pruebas bioquímicas correspondientes a un bacilo gram positivo fermentador, no productor de acido sulfhídrico, catalasa negativa y vancomicina sensible que desarrollaba en caldo rogosa pero sin la turbidez típica de Lactobacilus sp.. La caracterización fenotípica se realizó con el sistema comercial Api 50 CHL (BioMerieux), cuyo perfil de pruebas no resolvió la identificación. La identificación de la cepa se confirmó por técnicas moleculares mediante la secuenciación del gen 16S rARN utilizando los primers correspondientes a la posición 8-27 y 1492 del gen 16S rARN de Escherichia coli. Los productos de PCR fueron secuenciados utilizando el equipo Big Dye Terminator v3.1 Cycle sequencing kit (Applied Biosystems), y analizados en el ABI 377 Genetic Analyzer (PE Applied Biosystems). El alineamiento de las secuencias se realizó con el programa BLAST, comparándolas con secuencias disponibles en la base de datos del servicio del Nacional Center for Biotecnology Information (figura 1). Se obtuvo una similitud del 99% con Lactobacillus delbrueckii. (ATCC 9649). No fue posible la identificación de subespecie por secuenciación del gen 16S rARN, ya que el gen no es lo suficientemente polimórfico para la subespecialización, sin embargo, una vez confirmado género y especie, se pudo establecer la subespecie por pruebas fenotípicas, siendo el aislamiento identificado finalmente como Lactobacillus delbrueckii subespecie delbrueckii (Tabla 1). Tabla 1: Identificación de subespecies de L. delbrueckii Subespecie Maltosa Lactosa Sacarosa L. delbrueckii sp indicus - + L. delbrueckii sp delbrueckii L. delbrueckii sp lactis L. delbrueckii sp bulgaricus Caso Figura 1 La determinación de la concentración inhibitoria mínima (CIM) a los antimicrobianos se ensayó por la técnica de microdilución según normas del CLSI y los resultados se muestran en la tabla 2. Tabla 2: Concentración inhibitoria mínima (CIM) Conclusiones La evidencia que L. delbrueckii fue el agente causal de la infección urinaria es convincente, porque se aisló Lactobacillus spp. reiteradamente en recuento alto y cultivo puro de orina de chorro medio, por un período prolongado de tiempo (a pesar del tratamiento con quinolonas), durante el cual la paciente fue constantemente sintomática. La piuria significativa también persistió durante este período. La paciente finalmente fue tratada con claritromicina de acuerdo al perfil de sensibilidad del microorganismo, resolviendo la infección. La fisiopatogenia de la infección no pudo ser establecida. Desconocemos si la paciente recibió preparados probióticos o si consumió lácteos con agregados de probióticos por periodos prolongados. L. delbrueckii es considerado un microorganismo de baja virulencia. Es utilizado como probiótico en la industria láctea y ha sido descrito como patógeno en pocos casos en el mundo. Nuestra revisión de la literatura reveló sólo tres artículos publicados sobre infecciones urinarias por Lactobacillus sp. Varón diabético de 66 años de edad que desarrolló insuficiencia renal aguda y sepsis en un entorno de obstrucción uretral. La orina y sangre del paciente produjo cultivos puros de L. gasseri, fue tratado con amoxicilina y se recuperó completamente (Dickgieber et al) Mujer de 85 años con infección urinaria recurrente tratada con ciprofloxacina. La paciente continuó sintomática y se aisló de orina Lactobacillus que fue identificado como L. delbrueckii. Se rotó medicación a claritromicina, y la infección fue resuelta (Darbro et al.). Infección urinaria por L. delbrueckii en 8 mujeres mayores de 80 años durante el periodo 2007-2009 , recuperados al incorporar a la rutina de urocultivo el medio cromogénico Uriselect 4 (Bernier et al.). Este caso demuestra que, en ciertas situaciones, Lactobacillus spp. no deben considerarse simplemente como contaminantes, sino como una causa de infección urinaria improbable pero significativa, principalmente en pacientes inmunosuprimidos. Dickgieber et al. (1984) Lactobacillus gasseri as the cause of septic urinary infection. Infection 1984, 12: 14-16 Darbro et al. (2009) “Lactobacillus delbrueckii as the Cause of Urinary Tract Infection” J. Clin. Microbiol. 2009; 47(1): 275–277. Bernier M et al.(2012) Lactobacillus delbrueckii: probable agent of urinary tract infections in very old women. 2012. Pathol Biol (Paris). 2012 Apr. 60(2):140-2. Salminen MK (2006) Lactobacillus bacteremia, species identification, and antimicrobial susceptibility of 85 blood isolates. Clin Infect Dis.   42(5):e35-44. Germond et al (2003). Evolution of the bacterial species Lactobacillus delbrueckii: a partial genomic study with reflections on prokaryotic species concept. Mol Biol Evol 20, 93–104. Salminen et al (2006). Lactobacillus Bacteremia, Species Identification, and Antimicrobial Susceptibility of 85 Blood Isolates. Clin Infect Dis.  42 (5): e35-e44 Bibliografía