NEUMOTÓRAX LILIANA NORBERTO CRUZ

Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar, lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente. Neumotórax

Clasificación Neumotórax espontaneo (primario, secundario) Neumotórax traumático (abierto, cerrado) Neumotórax iatrogénico

Neumotórax espontaneo Neumotórax espontaneo primario: Sin causa subyacente Frecuente en edades tempranas (20-40 anos) Predominio en sexo masculino Neumotórax espontaneo secundario: Complicación de una enfermedad pulmonar preexistente Frecuente en edad avanzadas (>50 anos)

Neumotórax traumático Irrupción de aire en el espacio pleural como consecuencia de un traumatismo Abierto  (heridas penetrantes) Cerrado  (golpe o choque)

Neumotórax iatrogénico Se suele producir como consecuencia de procedimientos invasivos a nivel torácico Toracocentesis, biopsia pulmonar transbronquial, biopsia pleural, lavado broncoalveolar, punción pulmonar transtorácica, o cateterización de la vena subclavia

Cuantificación del tamaño del neumotórax No existe un consenso universal en el método de cuantificar el tamaño del neumotórax. El consenso del American College of Chest Physicians (ACCP) utiliza la denominación de neumotórax pequeño cuando la distancia entre el ápex pulmonar y la cúpula torácica es menor de 3 cm La British Thoracic Society (BTS) diferencia el neumotó-rax en pequeño o grande en base a la presencia de una franja de aire <2 cm o ≥2 cm respectivamente entre el borde pulmonar y la pared torácica

Un neumotórax grande  el pulmón se colapsa totalmente El pulmón colapsado es muy denso y no hay trama vascular en el hemitórax que rodea al pulmón. Neumotorax pequeño  fina línea blanca de la pleura visceral del pulmón *Esta línea blanca se delimita centralmente por el aire radiolúcido dentro del pulmón y periféricamente por el aire dentro de la cavidad pleural. British Thoracic Society

Neumotorax pequeño

Hallazgos Radiográficos

Estudio radiológico siempre de tórax en proyección estándar: o PROYECCIÓN POSTERO- ANTERIOR o BIPEDESTACIÓN o INSPIRACION FORZADA

La existencia de una línea fina, claramente definida, producida por el margen externo de la pleura visceral, la cual representa el límite del pulmón, separada de la pleura parietal a nivel de la pared costal por un espacio lleno de aire, en la proyección AP La parte superior de la línea se incurva hacia el ápex pulmonar Hiperclaridad, secundaria a un espacio interpleural Habitualmente existe desplazamiento mediastínico, descenso o aplanamiento de la curva diafragmática ipsilateral y ensanchamiento de los espacios intercostales Ausencia de vasos entre el límite del pulmón y la pared torácica En la radiografía en bipedestación se puede observar un menisco cuando existe presencia de una pequeña cantidad de líquido en el espacio pleural

Neumotórax espontáneo. Identificación de la línea que corresponde a la pleura visceral

NEUMOTÓRAX: Neumotórax derecho. Identificación de la línea de la pleura visceral

Signo del menisco

Radiografía en posición vertical El neumotórax se identifica como una delgada línea de pleura visceral rodeada de aire de ambos lados El tejido pulmonar por dentro de esta línea no tiene aumento de la densidad, a menos que el grado de colapso sea elevado.

Radiografía PA: neumotórax. Se observa la línea pleural (visceral) blanca (flechas) y la ausencia de marcas vasculares pulmonares en la zona lateral a la línea pleural.

Los tejidos blandos que cubren la zona se pliegan y la aparente opacidad del tejido pulmonar aumenta hacia los lados en forma gradual hasta llegar a un borde en el que disminuye en forma brusca. Este borde representa el margen lateral de los tejidos plegados. A menudo la vasculatura pulmonar es visible en la parte distal a la línea del pliegue cutáneo

Radiografía PA: pliegues cutáneos que simulan un neumotórax. Línea pleural aparente (flechas) no se extiende mas allá del margen torácico. Hay aumento gradual de la opacidad pulmonar desde la parte medial hacia la zona lateral. La opacidad es máxima en el borde interno de la línea y luego disminuye en forma abrupta.

Pliegue cutáneo en pared torácica izquierda que simula neumotórax. Obsérvese que sobrepasa los límites de la caja torácica

Un pequeño nivel aire-liquido en el ángulo costofrenico (que se manifiesta como un línea horizontal de interfase aire-liquido) puede ser el indicio de un neumotórax sutil. La ausencia de vasculatura periférica es un signo indirecto de neumotórax La vasculatura normal del pulmón o se visualiza a 1-2 cm de la pared torácica y las bullas o ampollas apicales la atenúan aun mas. Puede conducir a un Dx falso se neumotórax.

Radiografía PA: tórax pequeño con nivel aire- liquido (flechas) en el ángulo costofrenico.

Cuando el diagnostico de neumotórax es incierto se debe tomar una radiografía en espiración o en decúbito lateral. Rx en espiración  el neumotórax aparenta ser mayor de tamaño por disminución del tamaño del pulmón subyacente pero la cantidad de aire atrapado en el espacio pleural no se modifica Rx en decúbito  el neumotórax se desplaza hacia la porción superior del tórax.

Neumotórax espontaneo

Signos radiológicos C olapso pulmonar de mayor o menor un grado dependiente de la magnitud del neumotórax. Se considera total cuando hay un colapso pulmonar máximo. El grado de colapso es mínimo, cuando el espacio que hay entre la pleura visceral y parietal es menor de 1 cm. La denominada " linea pleural " que es la pleura visceral del pulmón colapsado 3) Ausencia de trama vascular pulmonar distal. Suele ser de localización apical debido a la tendencia del aire a ascender.

NEUMOTORAX ESPONTANEO PARCIAL Separacion de una parte de la pleura visceral

NEUMOTORAX ESPONTANEO COMPLETO Separacion de la pleura visceral a todo lo largo de la cavidad pleural

NEUMOTORAX ESPONTANEO TOTAL Colapso pulmonar total y formación del muñón

Neumotórax a tensión

Signos radiológicos de Neumotórax a tensión Colapso completo del pulmón Depresión del diafragma homolateral Desplazamiento del mediastino y la tráquea hacia el tórax contra lateral

Neumotórax derecho a tensión: desplazamiento mediastínico contralateral, depresión diafragmática. El pulmón colapsado se identifica como un muñón hiliar. Sinequias pleurales impiden el colapso completo

Neumotórax izquierdo en supino: hipertransparencia relativa, visualización muy nítida del borde cardíaco y de la grasa epicárdica (flecha), descenso del hemidiafragma, seno costofrénico profundo

Neumotórax izquierdo a tensión en supino. Paciente politraumatizado con fracturas costales izquierdas y contusión pulmonar bilateral

Neumomediastino La presencia de neumomediastino aumenta la posibilidad de que haya un neumotórax; en estos casos se debe buscar una línea pleural.

Bullas: sus paredes presentan un borde cóncavo con la pared torácica frente al borde convexo del neumotórax

Cámara de neumotórax basal derecho con nivel hidroaéreo (hidroneumotórax) secundario a cirugía torácica