Apendicitis 1ra. causa de Abdomen Agudo no traumático. Smitk. Rozhl Chir Aug;88(8):466-8.UK

 1736,1er apendicectomía (niño con una fístula enterocutánea en una hernia inguinal). Maingot.Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag

 1886 fue el primero en describir la historia natural de la inflamación del apéndice, acuñando el término "apendicitis.“ Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag

1889 describe el punto que lleva su nombre y su técnica. Maingot.Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag

Epidemiología:  Hombre: mujer de 1.4:1  Incidencia, un 8,6% y el 6,7%  El 70% < de 30 años de edad.  Rango de edad:  Hombres  Mujeres  Riesgo de perforación en de 65 años.

Embriología:  Forma parte del ciego (tiene más tejido linfático en su interior).  Aparece en la 8va. semana de gestación en el futuro polo cecal, y el tejido linfático de su pared se hace evidente en la semana

Patogenia:  Capacidad luminal: 0.1ml  La distensión del apéndice estimula fibras nerviosas viscerales aferentes T8, T10.

Anatomía (variaciones):

 Retrocecal %  Pelviana %  Medioinguinal (subcecal) 2.26 %  Preileal 1 %  Paracólica  Posileal 0.4 %  Promontorica Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag

Anatomía (irrigación):

Etiología:  Apendicitis catarral  Apendicitis obstructiva Inflamación mucosa, submucosa  Fecalito  Cuerpos extraños  Estrangulación Parásitos Cálculo biliar Restos alimento Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag

Patogenos frecuentes:  Bacteroides fragilis.  Escherichia coli  Estreptococus fecalis. Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag

Clínica:  Dolor abdominal continuo (tipo cólico).  Náusea, vómito.  Lengua saburral  Aumento 1°c temperatura corporal.  Constipación vs diarrea. Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag

Exploración física:

 Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.

 Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.

 Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

 Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.

 Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha. Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal.

 Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho  Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.

Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del abdomen, al poner al paciente en decúbito lateral izquierdo.

Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.

Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha. Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne = banda de fibras en la unión del colon  sigmoides y el recto).

Contracción de los músculos aductores del muslo derecho. La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, el ascenso del testículo

Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío. Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo

La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde elsigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).

Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración, en las peritonitis difusas. Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la  palpación superficial de la fosa iliaca derecha.

La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas

En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ahí que estando el paciente en decúbito supino, el lado derecho sea timpanico y el izquierdo mate.

Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha. Falta de movimientos abdominales durante la respiración

TRIADAS:  De Murphy  De Dieulafoy Dolor abdominal Náusea y/o Vómito Fiebre Hiperestesia cutánea en FID Defensa muscular en FID Dolor provocado en FID

PUNTOS DOLOROSOS:

 Situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.

Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo

TRIANGULO APENDICULAR  Mc Burney  Morris  Lanz

Exámenes de Laboratorio:  Biometría Hemática  Examen general de Orina Leucocitosis Neutrofilia Linfopenia Bandemia

Estudios de Imagen:  Placa Simple de Abdomen  USG Abdomen Completo  TAC Simple de Abdomen

Radiografías de Abdomen:  Borramiento psoas.  Apéndice con gas  Gas intraperitoneal libre  Deformidad zona gaseosa cecal.

Radiografías de Abdomen:  Niveles de líquido  Íleo  Aumento densidad de tejidos  Fecalito

Ausencia de gas en colon derecho y parte proximal del transverso, representando una contracción refleja al compromiso inflamatorio apendicular. Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: Chile.

Peritonitis apendicular: distensión de asas con niveles líquidos y la presencia de un apendicolito en la proyección decúbito (Flecha en d). Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: Chile.

Ultrasonido: Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: Chile.

Ultrasonido: Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: Chile.

TAC ABDOMEN: Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: Chile.

TAC ABDOMEN: Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: Chile.

Criterios tomográficos  Diámetro mayor de 7 mm.  Lumen apendicular dilatado con contenido líquido.  Alteración de los planos grasos.

Criterios tomográficos  Engrosamiento de las paredes del ciego e ileon terminal (signo de la barra cecal y de la punta de flecha).  Engrosamiento de las paredes del apéndice que se impregnan con el medio de contraste IV.

Criterios tomográficos  Apendicolito  Masa de partes blandas en flanco o fosa ilíaca derecha  Restos apendiculares  Aire extraluminal

Criterios tomográficos  Ascitis  Colecciones líquidas intraperitoneales (simples o complejas)  Obstrucción intestinal  Derrame pleural

Diagnósticos diferenciales:

Causas gastrointestinales: Diverticulitis cecal Carcinoma cecal Diverticulitis sigmoide Neoplasia Apendicular Diverticulitis de Meckel Linfoma Apendicitis Epiploica Tiflito Adenitis mesentérica Obstrucción del intestino delgado Torsión omental Úlcera La enfermedad de CrohnPerforación duodenal Invaginación intestinalColecistitis aguda Hepatitis Pancreatitis

Causas infecciosas: Ileítis terminal : Yersinia Tuberculosis Citomegalovirus Gastroenteritis Colitis por citomegalovirus

Causas genitourinarias: Pielonefritis o absceso perirrenal Nefrolitiasis Hidronefrosis Otras infecciones del tracto urinario

Causas en mujeres: GeneralEmbarazo Quiste de ovario Embarazo ectópico Cuerpo lúteoDolor del ligamento Redondo Torsión de ovarioCorioamnionitis EndometriosisDesprendimiento de placenta Enfermedad pélvica inflamatoria Trabajo de parto prematuro Absceso tubo-ovárico

Causas de índole no abdominal: Faringitis estreptocócica Neumonía lobar Hematoma del músculo recto abdominal

Clasificaciones diagnosticas:  Apendicitis catarral/congestiva  Apendicitis flegmonosa/ supurada  Apendicitis gangrenosa  Apendicitis perforada

Al ocurrir la perforación del apéndice el cuadro clínico puede evolucionar a:  - Peritonitis localizada  - Peritonitis generalizada  - Plastrón apendicular:

Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5):

Comparativo de escalas: Galindo, et al. EVALUACIÓN DE LAS ESCALAS PUNTUABLES COMO AUXILIARES DIAGNÓSTICOS EN CASOS DUDOSOS DE APÉNDICITIS. ¿CÚAL ES LA MEJOR? Rev Salud Pub IMSS, 2003, ed. Especial 2. Méx.

Técnicas quirúrgicas:

Preparación prequirúrgica:  Hidratación.  Manejo del dolor.  Profilaxis antibiótica.  Manejo de Temperatura.  Sonda Foley, evacuación vesical.  Sonda Nasogástrica (casos indicados).

Abordaje Quirúrgico:  Rockey Davis  Oblicua-Mc Burney  Paramedia  Media

Técnicas quirúrgicas:  Parker Kerr (cierre del muñon intestinal)

Técnicas quirúrgicas:  Tecnica de Oshner:  Se hace muñon. Se liga la arteria y sutura en jareta.  Tecnica de Pouchet:  Se mete el muñon.  Tecnica de Anton-Lilly  Invaginacion completa.  Indicada en niños.

Sutura del muñón apendicular

 Después de la inducción anestésica, se realiza una incisión sobre cualquier masa apendicular obvia palpable.  Si no hay masa presente, se elige una incisión transversa que atraviesa el punto de Mc Burney (incisión de Rockey-Davis).

 Una incisión transversa permite una fácil extensión medial para mayor exposición.  La peritonitis difusa debe explorarse con una incisión en la línea media.

 Se incide grasa subcutánea en la dirección de la incisión transversa, y se incide la aponeurosis del oblicuo externo en la dirección de las fibras musculares.  Se abren las fibras con una pinza hemostática.

 Incidir la fascia del oblicuo interno y abrir la incisión en la dirección de sus fibras.  Morfologicamente incida la fascia del musculo transverso, fascia transversalis y peritoneo.  Ver de características de liquido peritoneal.

 Identifique la base del ciego por la convergencia de las tenias coli, llegando al ciego, para exponer la base del apéndice. Rodee con el índice alrededor del apéndice para liberar gentilmente sus adherencias a tejidos adyacentes.  Utilice gasas o compresas para aislar el apéndice y estabilice el apéndice con una pinza de Babcock.

 Divida el mesoapendice entre pinzas para después ligar firmemente utilizando sutura absorbible del 000.  Igualmente se divide el apéndice en su base y se ligan los extremos con crómico del 00.  El muñón apendicular se invagina con una jareta con crómico del 00 sobre ciego. Se revisa la hemostasia en mesoapendice

 Se valora necesidad de drenaje en caso de absceso o perforación apendicular.  Se cierra la pared abdominal en la forma acostumbrada por el cirujano

Apendicectomia Abierta kLIQ

Apendicectomía Laparoscopica &lng=es&redim=1

Complicaciones Prequirúrgicas:  Plastrón apendicular caliente  Plastrón apendicular frío  Peritonitis generalizada  Sepsis  Muerte

Complicaciones Postquirúrgicas  Abscesos intraabdominales  Obstrucción intestinal por bridas  Sepsis  Muerte

Complicaciones Postquirúrgicas  Íleo posquirúrgico  Infección del sitio operatorio  Dehiscencia del muñón apendicular  Fístula cecal

Referencias Bibliográficas:  Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Acta Médica 2007; 1: Chile.  Barcat. MEDICINA – 2010; 70 – 6. Buenos Aires, Argentina.  Sanabria, et al.Biomedica. 2007;27,419:28. Universidad de la Sabana, Colombia.  Galindo, et al. EVALUACIÓN DE LAS ESCALAS PUNTUABLES COMO AUXILIARES DIAGNÓSTICOS EN CASOS DUDOSOS DE APÉNDICITIS. ¿CÚAL ES LA MEJOR? Rev Salud Pub IMSS, 2003, ed. Especial 2. México.