UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN CRISTÓBAL DE HUAMANGA DE HUAMANGA EFP DE MEDICINA HUMANA CURSO DE MEDICINA INTERNA I Ayacucho, 18 junio 2016

Apellidos y Nombres: VQJ Fecha y hora de ingreso 15/06/16 Familiar /Responsable Hermana (Yovana) FiabilidadMeradaOcupaciónAma de casa Fuente de la historia DirectaInstrucciónSuperior completo Edad41 Fecha de nacimiento 14/06/1975 SexoFemenino Lugar de Nacimiento Huamanga RazaMestizaProcedenciaHuamanga Estado civil Soltera (separada) Domicilio Jr. Los Andes N° 201(Magnalena) ReligiónCatólicoDNI

TIEMPO DE ENFERMEDAD FORMA DE INICIOCURSO 2 diasInsidiosoProgresivo MOTIVO PRINCIPAL Dificultad respiratoria, Dolor torácico SIGNOS Y SÍNTOMAS Dificultad respiratoria Dolor torácico Fatiga Palpitaciones Dolor abdominal.

Paciente refiere que hace 3 días estando en reposo (echada en cama) internada en el hospital nazarenos teniendo aproximadamente un día de operada de hernia umbilical (diastasis), a las 15:00 horas aprox. presenta dificultad respiratoria ( me falta el aire ) asociado a dolor torácico en región precordial tipo opresivo de intensidad 8/10 sin irradiación, fatiga y sensación de palpitaciones limitando su movimiento; acompañado de dolor abdominal en región epigastrio y mesogastrio (zona de la operación) y sensación de hinchazón en cara y extremidades “exceso de administración de suero”. Luego de 5 horas dificultad respiratoria y dolor torácico se exacerba en intensidad por lo que es traída por emergencia a este nosocomio.

APETITOConservado (tolera a la dieta) SEDConservada SUEÑOConservado (no refiere molestias) ORINAsonda vesical (diuresis nocturna: 800ml DEPOSICIONESNo realizo deposiciones)

PERSONALES FISIOLÓGICOS Parto eutócico hospitalario, no precisa el tiempo de lactancia materna. PATOLÓGICOS Niega hipertensión arterial, diabetes mellitus II, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia o alguna patología relacionada con los síntomas cardiacos presentados. MEDIACACIÓN HABITUAL Omeprazol (1-2 por semana ) OCUPACIONALES Ama de casa. ALÉRGICOS Niega INTOXICACIONES Niega TRANSFUSIONALES niega INMUNIZACIONES OBSTÉTRICAS/GINECOLÓ GICAS: Menarquia a los 14 años, aun en etapa fértil. 0 abortos, 1 hijo (parto eutócico).

QUIRÚRGICAS Hernioplastia epigástrica - umbilical FAMILIARES Padre y madre vivos ambos en buen estado de salud. Tiene 8 hermanos (5 varones, 4 mujeres) todos vivos en buen estado de salud. Numero de hermana 5to en relación descendente EPIDEMIOLÓGICOS AGUA Agua potable DESAGÜE Si VIAJES No en los últimos 6 meses. CASA/MATERIAL Material noble CONTACTOS Refiere no contactos con tosedor mayor de 15

ECTOSCOPIA Paciente en decúbito dorsal con cabecera de cama elevada a 20°, sin apoyo de oxígeno, con sonda vesical, vía periférica en brazo izquierdo. Se nota lucida despierta. PIEL Tibia, turgencia y elasticidad conservada, llenado capilar menor 2s TCSC Conservado en cantidad y distribución, no hay edemas LINFÁTICOS glanglios no palpables, sin adenopatías, ni linfangitis, ni linfedema CABEZA Normocefalica, sin tumoraciones y depresiones, pupilas isocoricas, fotoreactivas, conjuntivas normales, escleras no ictéricas, nariz forma piramidal, mucosa oral húmeda, orejas tamaño normal. Agudeza visual y acústica conservadas CUELLO cilíndrico simétrico, central, móvil, no ingurgitación yugular., pulsos carotideos simetrico. TÓRAX I.te: torax simetrico, no se evidencia cicatrices. td: tipo de respiración con predomino torácico, ligera taquipnea, amplitud respiratoria normal, ritmo respiratorio regular, no uso de músculos accesorios. PA: 110/60 mmHgFC: 98 x minFR: 26 x minTC: 36.7SaO2: 90%Peso: 59KgTalla: 1.54

P.No Dolor a la palpación, no frémitos pleurales, conservado elasticidad torácica, expansión torácica, vv conservados A. Murmullo vesicular pasa por ambos campos pumonalres. CARDIOVASCULAR no se observa choque de punta, no dolor a al palpación en región precordial, ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, no se ausculta soplos. Pulsos arteriales con frecuencia normal, iguales, simétricos. ABDOMEN I: se observa gasa de 10 x 12 cm en región epigastrio y mesogastrio y drenaje con sonda foley permeable. A: RHA conservados. P: Timpánico; excepto en región de hipogastrio e hipocondrio derecho. P: Blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en 1 y 2 cuadrante de abdomen, nos evaluó la presencia de visceromegalias por sutura pos-operatoria GENITOURINARIO PP (-), punto ureteral superior, punto ureteral medio (No evaluados) NEUROLÓGICO orientado en el tiempo, espacio y persona, glasgow 15/15 No signos meníngeos LOCOMOTOR No se evidencia dolor en articulaciones a los mov. pasivos o activos. TACTO RECTAL No realizado

1.SINDROME CORONARIO AGUDO – ANGINA INESTABLE

TRATAMIENTO rt-PA 0,9 mg/kg de peso (85 X 0.9= 76,5 mg) - 10% en bolo - 90% durante 60 min en infusión continua. …..después de la trombolisis AAS 325 mg en 24 a 48 horas después del inicio del stroke Atorvastatina 80 mg en la noche de 2 a 4 meses

rt-PA 0,9 mg/kg de peso (85 X 0.9= 76,5 mg) - 10% en bolo - 90% durante 60 min en infusión continua. …..después de la trombolisis AAS 325 mg en 24 a 48 horas después del inicio del stroke Atorvastatina 80 mg en la noche de 2 a 4 meses