Deficiencias congénitas: mecanismo extrínseco y tronco común Hematologia clínica 2011

- “Anticoagulante lúpico” - Inhibidores de Factor FISIOPATOLOGIA Coagulopatías plasmáticas: Alteraciones de la Síntesis: - Déficit congénitos de factores - Hepatopatías agudas o crónicas - Deficiencia de vitamina K - Alteraciones cualitativas Depuración aumentada: - CID - Fibrinolisis primaria - Proteolisis inespecífica 3) Inactivación – inhibición: - “Anticoagulante lúpico” - Inhibidores de Factor

PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNOSTICO EXAMEN CLINICO: - Interrogatorio - Examen físico PRUEBAS DE LABORATORIO

DIAGNOSTICO Alteraciones plasmáticas Manifestaciones características: - Hematomas - Hemartrosis - Hemorragias mucosas Diagnósticos diferenciales: - Congénitas : antecedentes familiares y comienzo en edad precoz - Adquiridas: aparición tardía, ausencia de antecedentes familiares y enfermedad co-existente

DIAGNOSTICO - Prolongación exclusiva del tiempo de Quick: - Déficit de factor VII - Pruebas adicionales: - corrección con plasma normal - dosaje de factor VII

DIAGNOSTICO - Alteraciones combinadas del APTT y tiempo de Quick: - Déficit de factores de tronco común - Inhibidores de la coagulación - Hepatopatías - Déficit de vitamina K - CID - Fibrinolisis - Proteolisis inespecífica - Pruebas adicionales: - corrección con plasma normal - dosaje de factores - PDF y dímero- D

DIAGNOSTICO - Alteración aislada del tiempo de trombina: - Hipo- afibrinogenemias - Disfibrinogenemias - Heparina - Pruebas adicionales: - dosaje de fibrinógeno funcional e inmunológico

DEFICIENCIA DE VII HERENCIA: autosómica recesiva. Heterocigotas asintomáticos Se ha asociado a hiper Bil. congénita enfermedad de Gilbert y Sme de Dubin Johnson) Clínica variable no siempre asociada a los valores del factor.

DEFICIENCIA DE VII Alteraciones moleculares: mutaciones sin sentido y deleciones cortas En 1997 se revisaron 35 mutaciones puntuales y hay muchas más publicadas. (Cooper y col. Thrombo. Haemosta.78:151. 1997)

Manifestaciones clínicas Semejante al hemofílico hemartrosis hemorragias digestivas hematomas subcutáneos hemorragias genitourinarias RN pueden presentar hemorragias cerebrales.

Laboratorio TP alargado Resto de las pruebas normales Test de Stypven normal (activa al X directamente)

Tratamiento Plasma fresco congelado Fracción que contenga a dicho factor Suero conservado Vida media aprox 6 hs, lo que obliga a perfusiones continuas. Utilización de VIIr

Deficiencia congénita de factor X Herencia: autosómica recesiva Es una de las deficiencias de más rara aparición Manifestaciones clínicas: caso leves son asintomáticos, los más graves similares a la deficiencia de factor VII: equimosis, epistaxis, hemorragias gastrointestinales

Deficiencia congénita de factor X Alteraciones moleculares Grandes deleciones. Pequeñas deleciones que modifican el marco de lectura y mutaciones sin sentido.

Laboratorio TPR alargado TP alargado APTT alargado Test de Stypven alargado

Tratamiento Plasma. Concentrado de plasma rico en X Vida media 30-50 hs. Experiencia escasa, poco frecuente.

DEFICIENCIA DE V HERENCIA: autosómica recesiva Ligeramente más frecuente que la deficiencia de X Afecta a los dos mecanismos CLÍNICA: sólo se presenta cuando el individuo es homocigota: hemorragias en piel y mucosas, sangrados postquirúrgicos y postraumáticos

Laboratorio TPR alargado TP alargado APTT alargado Test de Stypven alargado TS alargado en 1/3 de los pacientes

Tratamiento Plasma fresco. Transfusiones frecuentes, vida media corta. Vida media 16-24 hs.

DEFICIENCIA DE II HERENCIA: autosómica recesiva Es la más rara de las deficiencias congénitas de la coagulación Cuando es severa es incompatible con la vida y puede causar muerte intrauterina

Manifestaciones clínicas Pueden clasificarse en dos grupos: HIPOPROTROMBINEMIAS Generalmente con valores de II del 10% DISPROTROMBINEMIAS Con valores de II normales (inmunológicos) y actividad coagulante variables.

DEFICIENCIA DE II Los defectos moleculares responsables de la deficiencia hereditaria de protrombina son su mayoría mutaciones sin sentido. Producen activación anormal de la protrombina o la trombina formada tiene escasa capacidad para formar el coágulo de fibrina

Laboratorio TPR alargado TP alargado APTT alargado Test de Stypven alargado TT normal.

Tratamiento La profilaxis y el tratamiento se realiza con CCP (Prothromplex® , Baxter): 20-30 U/kg seguidos de un mantenimiento de 5 U/kg/24 horas) Plasma fresco Vida media 60-80 hs.

DEFICIENCIA DE I AFIBRINOGENEMIAS: dosaje de I menor al 5% (10mg/dl) Herencia: autosómica recesiva Sumamente infrecuente Cosanguinidad en los ascendientes en más de la mitad de las familias estudiadas.

Manifestaciones clínicas Manifestaciones hemorrágicas desde el nacimiento. Cicatrización anormal de las heridas.

Laboratorio Sangre incoagulable Disfunción plaquetaria. Disminución del fibrinógeno plaquetario

Tratamiento Plasma fresco congelado Crioprecipitados Infusión cada 3-4 días. Vida media larga Vida media 100-150 hs.

DEFICIENCIA DE I HIPOFIBRINOGENEMIAS: dosaje de I entre 20-80 mg/dl Herencia: podría tratarse de la forma heterocigota del trastorno. Más frecuente que la anterior. Laboratorio: pruebas menos alteradas que en la afibrinogenemia Clínica: Puede detectarse desde el nacimiento. Hemorragias infrec. y poco graves.

DEFICIENCIA DE I DISFIBRINOGENEMIAS: 300 casos descriptos con fibrinógeno normal pero con alteraciones cualitativas Herencia: autosómica dominante Clínica: la mayoría de los pac. no presentan signos de sangrado o transtornos hemorrágicos leves. Puede detectarse desde el nacimiento o en la vida adulta

Laboratorio TP y APTT variables ó normal. TT casi siempre alargado. Generalmente no corrige con plasma normal, debido a que el I anormal no permite la polimerización de la fibrina Se puede sospechar cdo el I da normal por precipitación pero por técnicas coagulométricas da anormal. Disfunción plaquetaria. Disminución del fibrinógeno plaquetario

Tratamiento Plasma fresco o congelado, concentrados de I. Infusión cada 3-4 días. Vida media larga. Vida media 100-150 hs.

DEFICIENCIA DE XIII HERENCIA: autosómica recesiva Muchas veces los padres son cosanguíneos Manifestaciones clínicas: Hemorragias al caer el cordón, hemorragias intracraneales. Las hemorragias no se producen inmediatamente. Cicatrización anormal de las heridas.

Laboratorio Todas las pruebas de coagulación son normales Prueba de lisis del coágulo poco sensible. En caso de sospecha diluir el plasma y trabajar con I externo.

Tratamiento Crioprecipitados o concentrados de factor XIII. Vida media larga. La más larga de los factores de la coagulación. Vida media 7-10días.

DEFECTOS COMBINADOS Se han observado una gran variedad de defectos combinados pero son sumamentes raros. Deficiencia de V y de VIII Deficiencia de VII y de VIII Otros

TRASTORNOS HEMORRAGICOS ADQUIRIDOS

COAGULOPATÍAS

DEFICIT DE VITAMINA K Afecta los factores: II, VII, IX y X. Proteína C y Proteína S

VITAMINA K Se incorpora con la dieta. Es sintetizada por bacterias intestinales. Es liposoluble, por lo que necesita sales biliares para su absorción

DEFICIENCIA DE VITAMINA K Déficit de vitamina K Dieta inadecuada Disminución de síntesis intestinal -Sme de malabsorción intestinal. Antagonistas de la vitamina K -anticoagulantes orales

DEFICIENCIA DE VITAMINA K DISFUNCIÓN HEPÁTICA -Inmadurez hepática Enfermedad hepática

Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K Enfermedad hemorrágica del RN Ictericia obstructiva Síndrome de mala absorción Alimentación parenteral sin aporte de vitamina K Esterilización intestinal por tratamiento con ATB Tratamiento con anticoagulantes orales

Enfermedad hemorrágica del RN(melena neonatorum) El RN tiene déficit de vit. K debido a : Escasa reserva Falta de flora intestinal Bajo contenido de vitamina K en la leche materna Inmadurez hepática

El recién nacido En el primer día de vida tiene entre 25-75% de factores vit. K dependientes Entre el 2-3 día de vida bajan aún más aumentando el riesgo de hemorragia En el 7mo. día vuelven a sus valores iniciales Al mes llegan a los valores del adulto

En el recién nacido El déficit puede agravarse por: Prematurez Enfermedad subyacente Madre tratada con AC orales, anticonvulsivantes, salicilatos.

INCIDENCIA BAJA. PROFILAXIS. MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMIENZAN AL 2-3 DÍA DE VIDA APARICIÓN BRUSCA HEMORRAGIAS GASTROINTESTINAL Y EN EL CORDÓN UMBILICAL

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TP, APTT, ALTERADOS. FIBRINÓGENO Y PLAQUETAS NORMALES. La profilaxis de las hemorragias del RN se realiza con la administración intramuscular de 1 mg de vit K1 en dosis única. Pacientes malnutridos o sometidos a terapéutica antibiótica de amplio espectro deberían recibir 5 mg de vit K1 2 veces por semana. En situaciones de urgencia puede ser necesario tratamiento sustitutivo con PFC o CCP (Prothromplex®) RESPUESTA AL TRATAMIENTO BUENA, ENTRE LAS 4-8 HS SE OBSERVA ELEVACIÓN DE FACTORES.

Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K Ictericia obstructiva: es liposoluble, para su absorción necesita sales biliares. Toda patología intra o extrahepática que produzca disminución de la secresión de las mismas hacia la luz intestinal se acompaña de disminución en la absorción.

Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K Síndrome de mala absorción Diversas patologías como Sprue, Fibrosis quística del pancreas se asocia a déficit por falta de aporte. Pacientes con cirugía abdominal sometidos a alimentación parenteral sin aporte de vitamina K más esterilización intestinal por tratamiento con ATB.

Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K Anticoagulantes orales Constituye una de las causas más comunes de sangrado A)Por sobredosificación B)Tratamiento concomitante con medicamentos que potencian la acción del anticoagulante C)Por envenenamiento

Hepatopatías El hígado juega un papel central en la hemostasia: a)síntesis de muchos factores b)síntesis de inhibidores. c)síntesis de componentes del sistema fibrinolítico. d)depura factores activados, enzimas fibrinolíticas, etc.

Hepatopatías Los pacientes con hepatopatías pueden presentar : CID FIBRINOLISIS PRIMARIA PLAQUETOPENIA

Factores vitamina K dependientes : II, VII, X, IX. Proteína C y S Deficiencia en sintesis de factores Factores vitamina K dependientes : II, VII, X, IX. Proteína C y S Factor V, XI, XII, XIII Deficit de fibrinógeno y disfibrinogenemia (incremento de ácido sálico del fibrinógeno que impide polimereización de fibrina. Disminución de inhibidores naturales de la coagulación: AT, Proteína C y S

Deficiencia en sintesis de factores Sistema fibrinolítico: deficit de α2 antiplasmina Disminución del aclaramiento de factores activados circulantes CID Otros: Pérdida o consumo de factores en el líquido ascítico.

Laboratorio TP y APTT alargados. TT alargado Reserva hepática: dosaje de V (se prefiere al VII aunque éste es de menor vida media) ..: El V permite diferenciar entre ictericia obstructiva (disminución de los vitamina K dependientes) y transtorno del parénquima hepático

Tratamiento Vitamina K, a veces el parénquima no responde, si el déficit incluye a los no vitamina K las pruebas no corrigen Plasma fresco congelado Concentrados de factores Antifibrinolíticos