Síndromes renales: glomerulo-nefrítico, glomerulo-nefrótico, intersticial, tubular y vascular. Síndromes de Insuficiencia Renal Agudo y Crónico.

Cel. Epitelial Cel. Endotelial Membrana basal Mesangio Cel. Mesangial

MECANISMOS DE DAÑO GLOMERULAR Inflamación Immune -Immunocomplejos: circulantes o generados “in situ”. - Anticuerpos anti-membrana basal. (Goodpasture) - ANCA: Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (vasculitis). -Immunidad celular. Afectación de pequeños vasos -Vasculitis -Microangiopatias trombóticas -Embolos de colestrol Metabólico o Toxico -Diabetes -Amiloidosis -Medicamentos o agentes tóxicos Mecanismos hemodinámicos: hiperfiltración Glomerulonefritis

Consecuencias de la lesión glomerular 1-Lesión inflamatoria de las células endoteliales que produce: -hematuria -  luz del capilar glomerular  filtrado glomerular -  permeabilidad de la pared capilar 2-Proliferación de células de epiteliales de capsula de Bowman (semilunas) que comprimen el glomerulo   Flujo   Filtrado glomerular 3-Lesión de los podocitos y membrana basal del capilar glomerular que supone pérdida de barrera par el paso de proteinas  proteinuria 4-Lesión del mesangio que al estar estrechamente relacionado con los capilares puede causar proteinuria, hematuria y disminución del filtrado. ADEMAS se produce: Aumento de vasoconstrictores endogenos Angiotensina II, Leucotrienos y quizás endotelina y disminucion vasodilatadores endógenos como NO y prostaglandinas que causan contracción de celulas mesangiales.

SINDROME NEFRÍTICO Aparición aguda de: -HEMATURIA -PROTEINURIA -INSUFICIENCIA RENAL (con RETENCION DE SODIO Y AGUA) -SEDIMENTO "ACTIVO". Células: Hematies dismorficos, leucocitos, celulas epiteliales del tubulo. Cilindros: hilainos y celulares (de hematies, de leucocitos, de cel. epiteliales)

A-HEMATURIA: debido a lesión de la pared capilar del glomérulo. Hematíes dismóficos -macrohematuria - microhematuria B-PROTEINURIA: Es debido a la lesión de la pared capilar. proteinuria no selectiva. (La proteinuria selectiva es tipico del sindrome nefrotico) C-INSUFICIENCA RENAL: lesión glomerular   filtrado glomerular  creatinina. Clinica de insuficiencia renal: Uremia, aumento de volumen extracelular, Cambios electroliticos (↑ K, ↓bicarbonato). sigue  SINDROME NEFRÍTICO

D-RETENCION DE SODIO: Debido a disminucion del filtrado y aumento del la resorcion tubular (disminucion de la FENa) en los estadios iniciales de la GN. Como consecuencia de la retención de volumen se produce un aumento del espacio extracelular que da lugar a: - Edema de partes blandas, Derrame pleural, Ascitis, Insuficiencia cardiaca congestiva - Hypertensión (Aldosterona y renina son normales ya que el volumen extracelular esta aumentado). -Hay  de Factor natriuretico y de Endotelina E-SEDIMENTO: En el sedimento “existe de todo”: “Activo””telescopado” -Células: Hematies dismorficos, leucocitos, células epiteliales del tubulo.- -Cilindros hialinos y celulares (de hematies, de leucocitos, de cel. epiteliales)

CAUSAS DE SINDROME NEFRITICO -Glomerulonefritis primarias: GN Membrano proliferativa GN IgA -Glomerulonefritis asociadas a infección GN postestreptococica GN endocarditis -Glomerulonefritis asociadas a enfermedad sistémica: S. Goodpasture Lupus Vasculitis Crioglobulinemia Microangiopatia trombótica -otras : embolos de colesterol - TODAS (casi todas) LAS GN RAPIDAMENTE PROGRESIVAS

SINDROME NEFROTICO Proteinuria >3,5 gm/24 hrs Edema Hipoalbuminemia Hiperlipemia Hipercoagulabilidad

+ + N N - - <18A 20-38A >44A Filtración de proteinas C. Epitelial (podocitos) M. Basal C. Endotelial Albumina

C. Epitelial (podocitos) M. Basal C. Endotelial Filtración de proteinas Perdida de cargas negativas Perdida de Epitelio Gap Depositos

SINDROME NEFROTICO Proteinuria >3,5 gm/24 hrs Edema Hipoalbuminemia Hiperlipemia Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO Proteinuria >3,5 gm/24 hrs Edema Hipoalbuminemia Hiperlipemia Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO Proteinuria >3,5 gm/24 hrs Edema Hipoalbuminemia Hiperlipemia Hipercoagulabilidad Reabsorción tubular Catabolismo aumentado? Síntesis hepatica adecuada?

SINDROME NEFROTICO Proteinuria >3,5 gm/24 hrs Edema Hipoalbuminemia Hiperlipemia Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO: EDEMA (Edema) Hipoalbuminemia Disminución Presión Oncótica Espacio intrav. Espacio Intersticial Renina-Angiotensina ADH SN Simpatico Factor Natriuretico Retención de Na y H2O

SINDROME NEFROTICO: EDEMA (Edema) Hipoalbuminemia Disminución Presión Oncótica Espacio intrav. Espacio Intersticial Renina-Angiotensina ADH SN Simpatico Factor Natriuretico Retención de Na y H2O PA

SINDROME NEFROTICO Proteinuria >3,5 gm/24 hrs Edema Hipoalbuminemia Hiperlipemia Hipercoagulabilidad Presion Oncotica Colesterol (LDL) VLDL HDL ??

SINDROME NEFROTICO Proteinuria >3,5 gm/24 hrs Edema Hipoalbuminemia Hiperlipemia Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO: Estado de hipercoagulabilidad Agregacion plaquetaria Fibrinogeno Antitrombina III Inhibidores de fibrinolisis Activadores de fibrinolisis Factores V, VII, VIII y X Trombosis de la vena renal (aguda, cronica)

SINDROME NEFROTICO: Perdidas de proteinas en la orina Albumina Antitrombina III HDL Globulina ligadora de tiroxina Proteina ligadora de Vit D Transferrina Proteinas transportadoras de Zn y Cu IgG, Complemento

SINDROME NEFROTICO: TRATAMIENTO Especifico de la enfermedad Edema: Diureticos, con precaución. Albumina solo en casos extremos. Hiperlipemia: ?? Suelen responder mal a estatinas Trombosis: anticoagulación Restricción proteica moderada.

SINDROME NEFROTICO: CAUSAS -Glomerulonefritis (GN) primarias: GN cambios minimos GN membranosa GN segmentaria focal GN membranoproliferativa -Glomerulopatia asociada a enfermedad sistemica Diabetes Amiloidosis -Glomerulopatia asociada a Neoplasias -Glomerulopatia por drogas (penicilamima, oro, heroína, AINE

T. Proximal Na +,Cl - (70 %) >90% Asa de Henle (<7%) Na + Glucosa, Aminoacidos CO3H - Ac. Urico Fosfato, K  Osmolaridad T. Distal T. Colector K+K+ H+H+ CO 3 H - H2OH2O Medula Corteza ADH Aldosterona H2OH2O Na + Cl - K+

Alteraciones Tubulointersticiales Síndromes Funcionales -Nefrona Proximal S Fanconi Acidosis Tubular Proximal (tipo II) -Nefrona Distal Acidosis Tubular Distal (tipo I) Acidosis Tubular Distal (tipo IV) Diabetes insipida nefrogénica Nefropatias Tubulointersticiales -Nefropatias Tubulointersticial Agudas -Nefropatias Tubulointersticial Crónica

T. Proximal Na +,Cl - (70 %) >90% Asa de Henle (<7%) Na + Glucosa, Aminoacidos CO3H - Ac. Urico Fosfato, K  Osmolaridad T. Distal T. Colector K+K+ H+H+ CO 3 H - H2OH2O Medula Corteza ADH Aldosterona H2OH2O Na + Cl - K+ Alteración funcional de nefrona proximal -Síndrome de Fanconi: perdidas urinaria de Glucosa, Aminoacidos, Fósforo, Bicarbonato,...(la pérdida de Na es moderada) -Aminoacidurias -Glucosuria -Acidosis Tubular Renal Proximal (Tipo II): perdida de CO3H -...y de K + -Fosfaturia  hipofosfatemia  Raquitismo hipofosfatémico -  1  hidroxilasa  1,25(OH) 2 D 3  Raquitismo dependiente de Vit. D

T. Proximal Na +,Cl - (70 %) >90% Asa de Henle (<7%) Na + Glucosa, Aminoacidos CO3H - Ac. Urico Fosfato, K  Osmolaridad T. Distal T. Colector K+K+ H+H+ CO 3 H - H2OH2O Medula Corteza ADH Aldosterona H2OH2O Na + Cl - K+ Funcion de la nefrona distal: -Excretar K + (regulación del K) (Aldosterona) -Generar COH - (regulacion del pH) (Aldosterona) -Concentrar orina (regulación del H2O extracelular) (ADH) -Reabsorción Na + (regulación del volumen extracelular) (Aldosterona) Alteración funcional de nefrona distal: -Acidosis Tubular Distal (tipo I):  COH - (  pH),(pH orina  ),  K +,Nefrocalcinosis y Osteomalacia. -Acidosis Tubular Distal (tipo IV): (  accion de la Aldosterona ):  COH - (  pH),  K +, (pH orina  ). -Diabetes Insipida Nefrogénica: Poliuria, Polidipsia.

T. Proximal Asa de Henle T. Distal T. Colector Medula Corteza NEFROPATIATUBULOINTERSTICIAL (la lesión tubular severa anula la función de la nefrona¡¡)

NEFROPATIA TUBULOINTERSTICIAL (la lesión tubular severa anula la función de la nefrona¡¡) Sindrome: alteraciones tubulares + Insuficiencia renal PATOGENIA: -Infección -Alteración metabólica -Alteración immunidad -Tóxica -Obstrucción vias urinarias -Invasión neoplásica -Idiopática

AGUDAS: Clinica:Insuf. Renal Aguda, Causas: -Toxicos: Contraste iodados, Antibioticos Ciclosporina, Metales pesados, Oxalato.. -Inmmune:- Hipersensibilidad (Antibioticos B lactamicos, AINE, Allopurinol, Diuréticos) -Rechazo -Infección Anatomía patológica: Inflamación: infiltrado de mononucleares, edema, necrosis tubular. eosinófilos Tratamiento: Esteroides (si hay hipersensibilidad). Quitar el agente causal.Tratamiento de la Insuf renal aguda. Fiebre,rash eosinofilia NEFROPATIATUBULOINTERSTICIAL Moderada proteinuria Leucocituria, Hematuria

CRÓNICAS: Clinica:Insuf. Renal Crónica Causas: -Toxicos exogenos: Analgésicos, Litio, Ciclosporina, Plomo -Toxicos metabólicos: hipercalcemia, hipopotasemia, Gota -Inmmune:- S Sjögren, Lupus, SIDA, trasplante, sarcoidosis. -Infección: (asociadas a litiasis y reflujo) -Neoplasias : Leucemia, Limfoma, Mieloma -Vascular :nefroangiosclerosis -Obstrucción: nefropatia obstructiva -Hereditarias (Enfermedad Poliquistica)… por Radiación Anatomía patológica: Inflamación crónica con fibrosis y atrofia tubular. Tratamiento: causal. Control de hipertensión, hiperkalemia y acidosis NEFROPATIATUBULOINTERSTICIAL Moderada proteinuria Leucocituria, Hematuria, cilindros granulosos

Diferencias entre enfermedad Glomerular y Tubulointersticial GlomerularTubulointersticial ProteinuriaFrecuentemente >3 g/24h <2 g/24h SedimentoCilindros hemáticos, y hematies deformados Cilindros de leucocitos y de células epiteliales Manejo de NaRetenciónA veces incluso pérdidas excesivas Anemiamoderadasevera HipertensiónfrecuenteMenos frecuente por menor retención de Na Acidosistardetemprana Volumen orinanormalElevado por disfunción medular