Pie 1

Radiografías del pie Rx AP o dorso plantar Rx oblicuaRx lateral

A E C C Pie normal: Rx AP y oblícua A: Astrágalo E: Escafoides o navicular C: Calcáneo C: Cuboides MC: Cuña medial IC: Cuña intermedia LC: Cuña lateral Navicular: Navicular o escafoides Cuboid: Cuboides Calcaneus: Calcáneo Talus: Astrágalo Cuneiforms: Cuneiformes o cuñas

A E C C Tarso normal: Rx Lateral y axial -El astrágalo se articula caudalmente con el calcáneo y, ventralmente, con el escafoides (navicular) -El calcáneo se articula cranealmente con el astrágalo y, ventralmente, con el cuboides -Para recordarlo piensa que el hueso que empieza por vocal (Astrágalo) se articula ventralmente con otro que empieza por vocal (Escafoides) y el hueso que empieza por consonante (Calcáneo) se articula ventralmente con otro que empieza también por consonante (Cuboides) -Una disminución del ángulo de Bohler indica hundimiento de la zona central del calcáneo Rx L Rx axial Normal de 20º a 40º

Osículos accesorios del pie Os vesaliano Os trigonum Os supranavicular El nombre de los osículos es lo de menos. Lo importante es no confundirlos con fracturas Los osículos están completamente rodeados de cortical ( bordes suaves, escleróticos) Al hueso adyacente tampoco le falta cortical Os naviculare accesorio Os subfibulare Os subtibiale

Variante: Apófisis del calcáneo -Puede mostrarse muy densa y fragmentada -No es una fractura ni un necrosis avascular -La imagen de la derecha también muestra un “os trigonum” (flecha blanca) La apofisitis del calcáneo (Enf. de Sever) se da en niños deportistas con dolor intenso en el talón, por sobre uso (como la Enf. de Osgood Schlatter) y es igualmente de diagnóstico clínico, no tiene cambios radiológicos específicos Rx L

Coalición tarsiana -Se trata de una fusión (ósea, cartilaginosa o fibrosa) entre huesos del tarso, a veces bilateral -Se produce por un defecto en la segmentación (separación) de los huesos del pie, intraútero -La Rx simple proporciona el diagnóstico de sospecha. -La TAC hace el diagnóstico preciso -Suele tratarse de un adolescente con pie plano doloroso -Los tipos más frecuentes son: Calcáneo-escafoidea(calcáneo-navicular): Se ve mejor en la Rx oblícula del pie; el proceso anterior del calcáneo se alarga(como la trompa de un oso hormiguero) hasta fusionarse con el navicular. También presenta “pico astragalino” Astrágalo-calcánea: Más difíciles de detectar con Rx; Son útiles los signos de la “C” y el “pico astragalino” Rx L Rx oblícua Signo del oso hormiguero Pico astragalino Fusión ósea Pico astragalino Signo de la C Calcáneo-navicular Astrágalo-calcánea

Coalición tarsiana: Ejemplos Según lo que ya sabes, investiga cuál es calcáneo-navicular y cuál es astrágalo-calcánea Astrágalo-calcánea Astragálo-calcánea Calcáneo-navicular

Fractura del astrágalo -Hueso poco vascularizado -Principales fracturas: -Fractura del cuello del astrágalo, por caída desde cierta altura; riesgo de necrosis avascular del cuerpo. Las desplazadas pueden dar lugar a subluxaciones o luxaciones -Fractura osteocondral, por impactación, en la cúpula astragalina, medial o lateral. Se aprecia hiperlucencia semilunar subcondral; el fragmento óseo suprayacente puede desprenderse y bloquear la articulación. Se estudia con Rm Fractura osteocondral Fractura del cuello Rx LRx AP

Por caídas desde altura Puede asociar fractura vertebral Calcáneo: Fractura intraarticular -Es la más frecuente del tarso -Por sobrecarga axial (caída sobre el talón desde una altura) -Frecuentemente bilaterales -Puede asociar fractura vertebral toracolumbar -Suele ser impactada, deprimida (disminución del ángulo de Bohler), multifragmentaria… Requieren TAC Rx L

Calcáneo: Fractura-avulsión del ángulo posterosuperior -Frecuente en diabéticos -Generalmente extraarticular -En caídas sobre la mitad anterior del pie -Producidas por tracción del tendón de Aquiles -Riesgo de perforación de la piel, infección y sepsis -Requiere tratamiento urgente Rx L

En deportistas, corredores Calcáneo: Fractura de estrés/insuficiencia -Fractura de estrés en atletas (corredores, reclutas…) -Fractura por insuficiencia en pacientes ancianos con osteoporosis -Los primeros días la Rx es normal. Puede verse en Rm -A las 2 semanas, en fase reparativa ya, se manifiesta como una banda esclerosa en la medular del hueso Rx L

Calcáneo: Fractura del proceso anterior -Raras y difíciles de ver Rx L

Lipoma del calcáneo -Se manifiesta como una lesión medular hiperlucente de aspecto no agresivo, bien delimitada… -Se distingue del quiste del calcáneo por la presencia, típica en el lipoma, de una pequeña calcificación central (pequeña flecha roja) -Asintomática, hallazgo casual -No precisa tratamiento Rx L

Articulación de Lisfranc (tarsometatarsiana) normal -La articulación tarsometatarsiana es conocida como “articulación de Lisfranc “ y es una zona de posible fractura-luxación. La cuña medial es más corta que las otras dos y aloja la extremidad proximal del 2º MT formando una especie de “mortaja”. Para demostrar la normalidad de la articulación de Lisfranc hay que comprobar las siguientes relaciones: -En la Rx AP (DorsoPlantar) el borde medial del 2º MT debe continuarse (alinearse) con el borde medial de la 2ª cuña (línea azul) -En la Rx oblicua el borde medial del tercer MT debe continuarse o alinearse con el borde medial de la 3ª cuña (línea marrón) Rx oblícua Rx AP pieRx oblícua esquemaRx AP pieRx AP esquema 2ªMT 2ªcuña 3ºMT 3ªcuña

-Suele ocurrir por flexión plantar forzada -En la Rx AP, en condiciones normales, el borde medial del segundo MT debe alinearse con el borde medial del segundo cuneiforme (cuña) -Sin embargo estas Rx muestran una desalineación entre el 2º MT y el 2º cuneiforme pues el 2 MT se ha desplazado (subluxado) lateralmente -La TAC da un diagnóstico preciso Fractura-luxación de Lisfranc: Rx AP Rx AP pie

-En la Rx oblicua el borde medial del tercer MT debe alinearse con el borde medial del tercer cuneiforme (cuña) -Sin embargo estas Rx muestran una desalineación entre el 3º MT y 3º cuneiforme pues el 3º MT se ha desplazado (subluxado) lateralmente. Se aprecia además pequeño fragmento fracturario. -El borde medial del 4ª MT permanece normalmente alineado con el borde medial del cuboides Fractura-luxación de Lisfranc: Rx oblícua

5º metatarsiano normal: apófisis normal -La apófisis se encuentra situada lateral a la base del 5º MT -No debe confundirse con fractura -La superficie de unión de la apófisis con el 5º MT (sincondrosis) es casi paralela al eje mayor del mismo -La apófisis de la base del 5º MT puede mostrarse normalmente esclerótica o fragmentada

Fracturas del 5º metatarsiano: Fractura- avulsión -Representa la inmensa mayoría de las fracturas del 5º MT. -En la zona de inserción del peroneo corto y de la aponeurosis plantar -Las fracturas del 5º MT son perpendiculares al eje mayor del 5º MT -La superficie de unión con el 5º MT (sincondrosis) es casi paralela al eje mayor del mismo (a diferencia de la fractura que es perpendicular) apófisis fractura apófisis

Fracturas del 5º metatarsiano: Fractura de Jones -Se trata de una fractura del 5º MT, extraarticular, distal a la tuberosidad, en la unión metafisodiafisaria proximal -Frecuentemente se complica con unión retrasada o “no unión”, precisando cirugía -Las dos Rx de la derecha muestran “no unión” manifestada por esclerosis de los bordes fracturarios

Trauma repetido 2º o 3º metacarpiano Soldados, bailarines… Fractura de estrés 2º MT -Se las conoce también como fracturas de la marcha, porque esa es su causa principal -Las fracturas de estrés son relativamente frecuentes en el 2º y 3º MT -Al principio la Rx es normal, pero puede diagnosticarse por estudio isotópico o Rm -A las 2-3 semanas, en la Rx, se manifiesta por mínima línea de fractura, reacción perióstica, gran callo…

Fractura de estrés en MT: Ejemplos

Necrosis avascular del 2º MT (Enf. de Freiberg) -Necrosis avascular de la cabeza del 2º metatarsiano -Aplanamiento, esclerosis, ensanchamiento de la cabeza del MT -Afecta a mujeres jóvenes, por sobrecarga (uso de tacones altos) -Dolor, hinchazón…

Artritis séptica En adultos: Tras prótesis, postraumática, diabetes (pie)… Se presenta como una monoartritis. Importante su diagnóstico precoz. La Rx simple tiene un papel muy limitado porque los cambios evidenciables a la Rx ocurren tarde: Tumefacción de partes blandas Erosiones/destrucción a ambos lados de la articulación Derrame articular Osteopenia periarticular Posible oteomielitis asociada

Osteomielitis Vías: Hematógena: niños Directa: adultos (pie diabético, fractura abierta, postcirugía) Síntomas: Fiebre y dolor local. Suele afectar al miembro inferior. Radiología: Signos de lesión ósea agresiva Tumefacción de partes blandas Niño -Lesiones líticas no bien definidas -Destrucción cortical (*) -Reacción perióstica interrumpida (^) Adulto Destrucción extremidad distal 2º MT y reacción perióstica desorganizada * ^

Cuerpos extraños -Los cuerpo extraños son frecuentes en el pie -La Rx detecta con facilidad los metales y los cristales -Para el resto puede ser necesaria la ecografía

Fin del quinto bloque dedicado a la rodilla, el tobillo y el pie

Fin del curso dedicado a la radiología simple del sistema musculoesquelético Gracias a todos por vuestra asistencia. Ha sido un curso intenso(cerca de 500 diapositivas y unas 1100 imágenes), que hemos realizado con la ilusión y la esperanza de que os resultara fácil de leer y de comprender y os fuera de utilidad en vuestra labor diaria. Un cordial saludo y…Hasta la próxima. Francisco Casa Gázquez y Juan Alija Castro