Tumores del esófago Cáncer de esófago Epidemiología. Anatomía Patológica. Etiología. Lesiones precancerosas. Clínica. Diagnóstico. Pronóstico. Tratamiento.

Anatomía Patológica Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Benignos Epitelio escamoso Adenocarcinoma Epitelio columnar Benignos Leiomioma, Hemangioma, Papiloma Tercio superior 15 % Tercio medio 50 % Tercio inferior 35 %

Leiomioma Benigno más frecuente 2ª - 5ª década, 3/2 hombre/mujer Clínica Asintomáticos Disfagia Hemorragia tras ulcerarse Diagnóstico Endoscopia – Ecoendoscopia Tratamiento Exéresis quirúrgica

Leiomioma esofágico

Epidemiología Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Gran variabilidad geográfica 1,5-5 x 10 5 bajo riesgo 100 x 10 5 alto riesgo Norte de China, mar Caspio, África del sur Adenocarcinoma Incremento en países occidentales 8  50 % de las neoplasias esofágicas 5 x 10 5

Epidemiología Edad Sexo Raza > 5ª-6ª década Hombre:mujer 5:1 Negra: epidermoide Blanca: adenocarcinoma

Etiología Carcinoma Epidermoide Hábitos dietéticos Alimentos muy calientes y Nitrosaminas Alcohol Relación directa cantidad y graduación Tabaco Nitrosaminas y agravamiento esofagitis Enfermedades alto riesgo Acalasia Esofagitis crónica Estenosis esofágicas Sd. Plummer-Vinson Tilosis Gastrectomía parcial

Etiología Adenocarcinoma Esófago de Barrett Sustitución de un segmento variable de epitelio escamoso esofágico distal por epitelio columnar Tipos Cardial Fúndico Intestinal o especializado Metaplasia  Displasia  Adenocarcinoma

Etiología Adenocarcinoma Esófago de Barrett Lesión precancerosa Prevalencia 11-13 % Origen reflujo crónico Gástrico Duodenal Riesgo 30-125 veces población normal Segmento Corto < 3cm Largo = > 3 cm

Esófago Barrett

Clínica: Obstructiva. Crecimiento Endoluminal Disfagia Progresiva: sólidos  líquidos Afectación > 60 % circunferencia esofágica Odinofagia Invasión mediastínica Pérdida de peso Regurgitación Sialorrea Hemorragia digestiva alta Ulceración Fístula aortoesofágica

Clínica: Invasión Mediastínica Metástasis ganglionares Dolor Retroesternal Cervical Dorsal Disfonía – Afonía Afectación nervio recurrente laríngeo Síntomas broncopulmonares Tos (obstrucción vía aérea o aspiración) Neumonía aspirativa Fístula esofagotraqueobronquial Masas supraclaviculares

Diagnóstico Endoscopia digestiva alta Radiología baritada del esófago Biopsia – Citología: confirmación histológica Radiología baritada del esófago Rx Tórax TAC Ecoendoscopia Broncoscopia Estadificación Sistema TNM

Endoscopia Digestiva Alta Mejor técnica diagnóstica Descripción Localización Longitud Afectación circunferencial Examen cuerdas vocales Tumores sincrónicos Tinciones vitales Lugol: no tiñe tejido neoplásico Toma de biopsia y citología Estado de la luz Apariencia

Radiología Baritada Esófago Defecto de repleción irregular Ulceración Rigidez Disminución segmentaria de Motilidad Distensibilidad Estenosis irregular Examen normal no descarta cáncer esófago

ESTADIFICACIÓN Estadío I T1N0M0 Estadío IIA T2N0M0 T3N0M0 Estadío IIB Estadío III T3N1M0 T4 N0/1 M0 Estadío IV Cualquier M1 Tumor primario (T) T1: Limitado a mucosa/submucosa T2: Invade muscular propia T3: Invade adventicia T4: Invade estructuras adyacentes Ganglios linfáticos (N) N0: Sin evidencia de metástasis ganglionares N1: Existen ganglios metastásicos Metástasis a distancia (M) M0: Sin metástasis a distancia M1: Con metástasis a distancia

Radiografía Tórax Desviación de Ensanchamiento mediastínico Línea acigoesofágica Traquea Ensanchamiento mediastínico Nivel hidroaéreo esofágico Metástasis pulmonares Neumonía Absceso Perforación

TAC torácico y abdominal Invasión local > Esófago medio < Esófago cervical y unión gastroesofágica Metástasis ganglionares > Ganglios subdiafragmáticos < Ganglios mediastínicos Metástasis a distancia RM es similar a TAC No utilización habitual

Ecoendoscopia Penetración en pared esofágica Ganglios periesofágicos T1 Lámina propia o submucosa T2 Muscular propia T3 Adventicia T4 Órganos vecinos Ganglios periesofágicos N0 No ganglios N1 Si ganglios Mayor sensibilidad y especificidad que TAC Problema con tumores muy estenosantes

Ecoendoscopia Permite estudio de la pared: 85% eficacia para T Valora tamaño y ecogeneidad ganglios: 75% para N Permite la punción de ganglios sospechosos Limitaciones en estenosis infranqueables No permite detectar metástasis a distancia

Adenopatía uT3 N1

Broncoscopia Extensión al árbol traqueobronquial Tumores tercio medio y superior 30 % afectación vía aérea

Laparoscopia y Toracoscopia No son de uso habitual TAC y Ecoendoscopia suelen ser suficientes Permiten detectar metástasis de pequeño tamaño

Pronóstico El 90% son ya avanzadas en el momento del diagnóstico Enfermos operables 50 - 60% Enfermos resecados 30 - 40% Supervivencia Resección “curativa”: 20 % 5 años Paliación: 5% 5 años Estadío I 50-80% Estadío IIA 30-40% Estadío IIB 10-30% Estadío III 10-15% Estadío IV Menor 12 meses 5 años

Tratamiento Intención curativa Intención paliativa Cirugía Quimioterapia Radioterapia Intención paliativa Tratamientos endoscópicos Pre o Postoperatoria

Cirugía: Esofaguectomía Técnicas Toracotomía derecha + Laparotomía media Translaparotómica-transhiatal o sin toracotomía Stripping Tumores cervicales Asociar faringolaringuectomía total y traqueostomía Tumores cardiales Esofaguectomía distal parcial y gastrectomía polar Esofagogastrectomía total Márgenes > 10 cm Mortalidad < 10 % Morbilidad elevada

Cirugía: Linfadenectomía Extirpación adenopatías peritumorales Extirpación campos cervical, mediastínico y abdominal Resección en bloque de todo lo extirpable Pleura Sistema ácigos Hiato esofágico Pericardio Conducto torácico No diferencias Aumento tiempo quirúrgico Aumento morbimortalidad

Cirugía: Reconstrucción Estómago tubulizado Mantiene irrigación vascular Sección a nivel de curvadura mayor Una única anastomosis esofagogástrica Extratorácica Fístulas < 6-9 % - baja mortalidad Intratorácicas: Fístulas 12 % - alta mortalidad Coloplastia Gastrectomizados total o parcialmente Estómago de pequeño tamaño

Tubulización gástrica Interposición colon

Estómago tubulizado

Radioterapia Sensibilidad Epidermoide > Adenocarcinoma Preoperatoria Reducción tamaño tumoral (50-60%) Facilita resección Tumor irresecable pasa a resecable –(5%) Eliminación adenopatías mediastínicas Elimina afectación microscópica Reducción recidiva local Postoperatoria No aceptada por lesión de la plastia

Radioterapia Paliativa Mejora disfagia (60-85%) Aumento supervivencia Media 8-10 meses 1 año 35 % 2 años 10 % 5 años 5 % Asociación con quimioterapia

Quimioterapia Asociada a radioterapia Aislada Preoperatoria o Paliativa Efecto sinérgico 24 % desaparece tumor macroscópico Asociación dos o más agentes 5-Fluorouracilo, Cisplatino, Bleomicina, etc Aislada No mejora resecabilidad Tratamiento enfermedad metastásica ¿?

Tratamientos Endoscópicos Objetivo: Repermeabilizar luz esofágica que ha sido ocupada por tumor irresecable que produce disfagia Dilatación con bujías Prótesis Laserterapia Terapia fotodinámica Argon-Beam Resección endoscópica

Mejora inicial de la disfagia Primer paso para otros tratamientos

Prótesis metálicas Indicaciones Repermeabilizar luz obstruida por tumor Tumor tercio medio e inferior Recidiva en anastomosis quirúrgica Sellar fístulas a vía respiratoria Limitación Tumor a menos 2 cm esfínter esofágico superior Colocación Sobre Guía Control endoscópico - radiológico

Prótesis Plegada Guía Dilatación Técnica colocación prótesis metálica Liberación Expansión Expandida

Luz esofágica Fístula

Fístula esófago-bronquial Prótesis

Técnica Fotoablación Láser Objetivo Indicaciones Destrucción masa tumoral Coagulación y necrosis Indicaciones Tumores malignos Pequeños - Curativo Superficiales No infiltrantes Grandes - Paliativo Técnica Fotoablación Láser

Bases Acción radiaciones luminosas sobre molécula Hematoporfirina se acumula en tejidos tumorales Luz láser de 630 nm = fluorescencia --- necrosis