INFECCIONES SISTÉMICAS Septicemia, endocarditis e infecciones asociadas a catéteres intravasculares

Infecciones sistémicas (Infecciones que afectan al torrente sanguíneo) Bacteriemia Sepsis o septicemia Shock séptico Clínica Laboratorio

Antigua definición de Sepsis  Fiebre > de 38º C o hipotermia < de 36º C (temperatura central)  Taquicardia (frecuencia cardiaca > a 90 lpm)  Taquipnea (> de 20 rpm, o paCO2 menor de 32 mmHg), o necesidad de ventilación mecánica  Alteración del recuento de leucocitos (> o < de leucocitos por mm3, o más del 10% de cayados) Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) desencadenado por un proceso infeccioso Cuando se cumplen 2 o más de los siguientes criterios En vigor durante más de 20 años, es una definición ambígua, que se podría aplicar lo mismo a un proceso grave como la sepsis como a otro leve como es un resfriado. CAMBIO DE LA DEFINICIÓN EN 2016

Date of download: 6/2/2016 Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved. From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8): doi: /jama

Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved. From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8): doi: /jama Operationalization of Clinical Criteria Identifying Patients With Sepsis and Septic ShockThe baseline Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) score should be assumed to be zero unless the patient is known to have preexisting (acute or chronic) organ dysfunction before the onset of infection. qSOFA indicates quick SOFA; MAP, mean arterial pressure. qSOFA (Quick SOFA) Criteria Respiratory rate ≥22/min Altered mentation Systolic blood pressure ≤100 mm Hg

Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved. From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8): doi: /jama

Septicemia Clasificación según adquisición 1.Septicemia de adquisición comunitaria. 2.Septicemia asociada a cuidados sanitarios: Hospitalización reciente. Secundaria a procedimiento diagnóstico o terapéutico ambulatorio. Pacientes ambulatorios con sondas urinarias y catéteres intravasculares. Pacientes en diálisis. Residencias de ancianos o centros de larga estancia. 3.Septicemia nosocomial.

Septicemia Origen o foco primario ≈ 30% foco primario desconocido

Datos de Rodríguez-Baño J et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2010 Septicemia Origen según adquisición AdquisiciónOrigen (%) Comunitaria estricta Tracto urinario (31-46) Tracto respiratorio (13-27) Intraabdominal (4-22) Desconocido (15) Asociada a cuidados sanitarios Tracto urinario (17-38) Catéter vascular (12-42) Desconocido (12-23) Tracto respiratorio (11-16) Nosocomial Catéter vascular (24-52) Desconocido (15-27) Tracto urinario (15-19) Intraabdominal (13-14) Tracto respiratorio (7-16)

Septicemia Etiología MicroorganismoPorcentaje Gram negativos55% Gram positivos45% Anaerobios< 5% Hongos< 5%

Rodríguez-Créixems M et al. Medicine 2008 Etiología de la Sepsis en un hospital de Madrid ( )

Etiología de la Sepsis grave en España ( casos analizados) Datos de Bouza C et al. BMC Infectious Diseases 2015 Año Porcentaje ¡¡¡¡Etiología documentada en menos del 30% de los casos!!!!!

Rodríguez-Baño J et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2010

Septicemia Manifestaciones clínicas  Fiebre o hipotermia (ancianos).  Escalofríos.  Taquipnea.  Confusión.  Leucocitosis o leucopenia.  Sintomatología derivada del foco primario.  Sintomatología derivada del fallo orgánico. MORTALIDAD ENTRE EL 10% (SEPSIS) Y MÁS DEL 40% (SHOCK SÉPTICO)

Septicemia: Tratamiento. Mantenimiento hemodinámico. Control del foco de infección (drenaje de abscesos, retirada de vías….). Tratamiento antimicrobiano. Tratamiento antimicrobiano empírico -La administración precoz disminuye la mortalidad. -Elección depende de localización, origen, cuadro clínico y epidemiología de resistencias locales. -Antimicrobianos bactericidas y vía intravenosa TRATAMIENTO DIRIGIDO SEGÚN ANTIBIOGRAMA EN CUANTO SE DISPONGA.

Endocarditis infecciosa Clasificación ClásicaActual AgudaVálvulas nativas SubagudaVálvulas protésicas Crónica En drogadictos por vía parenteral (UDVP) Frecuencia afectación valvular - Válvula mitral: 30 – 45%. - Válvula aortica: 5 – 30%. - Válvulas Aortica + mitral: 1- 35%. - Válvula tricúspide: 1- 6% (UDVP, catéter IV). - Válvula pulmonar: < 1%

Endocarditis infecciosa. Patogenia 1.Afectación del endotelio (traumas, turbulencias, cambios metabólicos). 2.Bacteriemia transitoria (extracción dentaria, masticación, procedimientos endoscópicos,…). 3.Colonización del endotelio: -Multiplicación bacteriana. - Depósitos de fibrina. - Agregación plaquetaria. 4.Alteraciones inmunológicas.

Etiología de la endocarditis infecciosa sobre válvula nativa MicroorganismoIncidencia (%) Estreptococos viridans Enterocococos Otros Estafilococos S. aureus Estafilococos coagulasa negativa Bacilos Gram negativos1,5-13 Hongos 2-4 Polimicrobianas 1-2 Cultivo negativo 5-24

Causas de Endocarditis infecciosa Hemocultivo negativo 1.Tratamiento antimicrobiano previo. 2.Etiología fúngica. 3.Bacterias fastidiosas. 4.Patógenos intracelulares. 5.Endocarditis infecciosa subaguda corazón derecho.

Endocarditis Infecciosa Etiología en situaciones especiales UDVPV. protésica precoz V. protésica tardía S. aureusECN= a V. nativa Estreptococos viridansS. aureus EnterococosBGN P. aeruginosaHongos Candida spp.Corinebacterias

Manifestaciones clínicas de la Endocarditis infecciosa Fiebre Soplo cardíaco Escalofríos Astenia Disnea Fenómenos embólicos Manifestaciones cutáneas Esplenomegalia Sudoración Anorexia, ↓ peso

Endocarditis infecciosa Tratamiento Tratamiento antimicrobiano: –Dosis elevadas, bactericidas y vía intravenosa. –Habitualmente un solo antimicrobiano (excepciones). –Al menos 4 semanas. –Monitorización del tratamiento. Tratamiento quirúrgico.

Diagnóstico de las infecciones sistémicas Clínico + Identificación del agente causal en sangre y/o foco primario Hemocultivo Técnicas de detección de Ag Técnicas de detección de ácidos nucleicos

1.Momento de obtención 2.Técnica de obtención 3.Número de extracciones 4.Volumen de sangre cultivada 5.Transporte y conservación adecuados Factores que determinan la rentabilidad del hemocultivo:

Momento óptimo de obtención Antes de iniciar tratamiento antibiótico Momento óptimo: Aparición de escalofríos, antes del pico febril (mayor número de bacterias en sangre) Valorar: Hipotermia. Administración de antitérmicos Administración de corticoides. DEBEN TOMARSE HEMOCULTIVOS EN AUSENCIA DE FIEBRE SIEMPRE QUE SE SOSPECHE SEPSIS

Número de extracciones y volumen de sangre Siempre dos tomas = 4 frascos (1 frasco aerobio y 1 frasco anaerobio por toma). Volumen = 20 mL/extracción (en niños: de 1 a 5 mL según edad). 10 – 60 min después realizar segunda extracción.. Aumento de rentabilidad 10% por extracción +

10 ml minutos HEMOCULTIVO CONVENCIONAL VENA 1ª VENA 2ª

Incubación de los hemocultivos Sistemas automatizados: monitorización continua Cada frasco incorpora un sensor fluorescente. La emisión de fluorescencia varia Cuando se produce CO 2 o hay consumo de Oxigeno El cambio de fluorescencia es registrado por el sistema y detectado como POSITIVO

Hemocultivo + extraído ≥ 48 h después del ingreso o en las 48 h siguientes al alta hospitalaria Hemocultivo + extraído < 48 h después del ingreso hospitalario Laupland KB and Church D. Clin Microbiol Rev 2014 Significado de los hemocultivos positivos

Endocarditis infecciosa cultivo negativo ¿Cómo se realiza el diagnóstico etiológico? Incubación prolongada de los hemocultivos. Uso medios de cultivo especiales. Técnicas serológicas. Técnicas de detección de ácidos nucleicos.

Sepsis con origen en infección de catéter intravascular (IV) Primera causa de sepsis nosocomial: Prevalencia: 1 caso/100 ingresos. 40% en pacientes de UCI. 30% tienen complicaciones graves: shock, infecciones metastásicas, endocarditis infecciosa, etc. 5% de mortalidad.

Infecciones asociadas a catéteres IV. Factores de riesgo. Tipo de catéter Duración del catéter Acceso venoso Modalidad de inserción Número de luces Tipo de microorganismo

Origen de infección de los catéteres vasculares Formas de acceso de los microorganismos

Etiología de la sepsis asociada a catéter IV Hospital de Sevilla 2010 Microorganismo S. epidermidis 45,0 S. aureus 16,5 Otros ECN16,2 Enterobacterias10,6 Candida spp.7,2 BGNNF 3,3 Enterococcus spp.3,3 Corinebacterias2,3 Porcentaje

Sepsis con origen en catéter IV Diagnóstico Microbiológico Con retirada del catéter: –Cultivo semicuantitativo de Maki. –Cultivos cuantitativos. Sin retirada del catéter: –Cultivos de superficie y conexiones. –Hemocultivos cuantitativos. –Diferencias en tiempos de positivización.

Cultivo semicuantitativo. (Maki, 1977) Criterio de positividad:  15ufc Cultivo cuantitativo (Cleri, 1980) Criterio de positividad  10 3 ufc

10 ml + PROTOCOLO BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATÉTER VENA 1ª 10 ml VENA 2ª minutos 10 ml + LUZ 1LUZ 2

Sepsis con origen en catéter IV Tratamiento Retirada del catéter. Tratamiento antimicrobiano. Sellado de catéteres.

Sepsis con origen en catéter IV Prevención Evitar contaminación extraluminal: –Técnica aséptica de inserción. –Tunelización subcutánea. –Protocolo de cuidado de catéteres. Evitar contaminación intraluminal: –Manipulación aséptica de conexiones. –Protección de conexiones. –Conectores especiales. –Protocolo de cuidado de catéteres.