1 Hemograma y Estudio de Coagulación Gemma Moreno y Marcos Zamora Octubre 2008

2 ¿Qué son? HEMOGRAMAHEMOGRAMA –Herramienta para la evaluación clínica de la hematopoyesis –Medición de diferentes parámetros de las series roja, blanca y plaquetaria en equipos analizadores de hematimetría ESTUDIO DE COAGULACIÓNESTUDIO DE COAGULACIÓN –Indispensable para el diagnóstico y seguimiento de las alteraciones de la hemostasia –Cuantificación del tiempo invertido en la activación de la cascada de la coagulación en coagulómetros automáticos

3 Indicaciones del Hemograma Síndrome anémico: astenia, anorexia, cefalea, irritabilidad, pérdida de concentración, disnea etc Hallazgos sugestivos de anemia crónica: palidez, retraso de crecimiento, estomatitis, coiloniquias etc Alto riesgo de ferropenia: –Adolescentes con reglas abundantes o niños con sangrado –Alimentación incorrecta –Inmigrantes de paises en vías de desarrollo –Lactantes con bajo peso al nacer o de madres ferropénicas Fiebre en menores de 3m, procesos infecciosos prolongados recurrentes o con signos de alarma Investigación ante una historia de sangrado

4 Indicaciones del E.Coagulación Dentro del estudio preoperatorio Previo a la realización de maniobra intervencionista Investigación ante una historia de sangrado Estudio de niños asintomáticos con antecedentes familiares de coagulopatía Fiebre acompañada de lesiones hemorrágicas

5 Datos a valorar en el Hemograma Serie RojaSerie Roja El valor de estos parámetros varía en función de la edad. ParámetroUnidadesObservacionesHb Concent. de Hemoglobina g/dL más útil El más útil para valorar el grado de anemia VCM Volumen Corpuscular Medio femtolitrosDiferencia las anemias en: microcíticas, normocíticas, macrocíticas IDH Indice Distribución Hematíes % homogeneidad celular Indicador de homogeneidad celular: Normal (talasemia) o Elevado (ferropenia) Reticulocitos % Valor absoluto Indice Reticulocitario: (Ret (%)xHCTO paciente)/HCTO para su edad. regenerativas arregenerativas Anemias regenerativas (>2%) y arregenerativas (<2%).

6 EdadHb (g/dL)HCTO (%)Hematíes (10 12 /L) VCM (fl)HCM (pg)CHCM (%) MediaInferMediaInferMediaInferMediaInfer.MediaInfer.MediaInfer. R.N.16,513,551424,73, días18,514,556455, sem 17,513,553425,13, sem 16,512,551394,93, mes , meses 11, ,82, meses 11,59,535293,83, ,5-2 años 1210,536334,53, años12, ,63, años 13,511,540354, años niñas ,64, años niños 14, ,94, Valores hematológicos de referencia en la serie roja (+2DS)

7 Etiología de las Anemias según “VCM” MICROCÍTICAS: VCM Disminuido Ferropenia Síndromes Talasémicos Anemia de trastornos crónicos Anemia sideroblástica NORMOCÍTICA: VCM Normal Anemia de trastornos crónicos (enfermedad inflamatoria, infecciones) Anemia Hemolítica Congénita (esferocitosis, eliptocitosis, drepanocitosis) Anemia Hemolítica Adquirida (auto o aloinmune, microangiopática) Hemorragia aguda o subaguda Eritroblastopenia transitoria de la infancia Inmunosupresión o infiltración medular Secuestro esplénico MACROCÍTICAS: VCM Aumentado Anemias megaloblásticas: Déficit de vitamina B12, déficit de ácido fólico Síndrome Mielodisplásico Aplasia congénita pura de la serie roja (Blackfan-Diamond) Fallo medular (Anemia aplásica, Anemia de Fanconi) Enfermedades hepáticas Hipotiroidismo Anemias inducidas por drogas Reticulocitosis (el mayor tamaño de los hematíes ocasiona aumento de VCM)

8 Etiología de las Anemias según “Indice Reticulocitario” REGENERATIVA: REGENERATIVA: Reticulocitos Aumentados Anemias Hemolíticas Congénitas: -Defectos de membrana (esferocitosis, eliptocitosis) -Alteraciones enzimáticas (G6PDH, PK) -Hemoglobinopatías (talasemia, drepanocitosis) Anemias Hemolíticas Adquiridas: -Inmunes (autoinmune, isoinmune en el RN) -Secundaria (HPN, microangiopatía, fármacos, infecciones) Hemorragias Agudas ARREGENERATIVA: ARREGENERATIVA: Reticulocitos Normales o Disminuidos Anemias carenciales (ferropenia, déficit de vit. B12, déficit de ác. fólico) Anemias de trastornos crónicos (inflamación crónica, infecciones) Fallo medular Infiltración medular

9 Datos a valorar en el Hemograma Serie BlancaSerie Blanca –Recuento Leucocitario (WBC) expresado en valores absolutos/  L –Fórmula Leucocitaria expresada en valores absolutos o en % Serie PlaquetariaSerie Plaquetaria –Recuento Plaquetario (PBC): V.N /  L –Volumen Medio de las Plaquetas (VPM): V.N fl Si hay “alarmas” en determinados parámetros, será necesaria la valoración microscópica de la morfología celular FROTIS en un “FROTIS” o extensión de esa muestra.

10 Valores hematológicos de referencia en la serie blancaEDADLeucocit. (Valor absoluto) Segment.(%)Cayados(%)Linfocitos(%)Monocit.(%)Eosinóf.(%)Basófilos(%) Linfocitos atípicos (%) 0-3 días sem meses mes- 2 años años años años Adultos

11 Datos a valorar en el E.Coagulación Se expresan en segundos sobre un tiempo control o como razón de los mismos Otras expresiones del TP son: –Indice de Quick: tasa en % sobre el control –INR “International Normalizated Ratio”: útil para monitorizar anticoagulantes orales Rangos de normalidad “sistema y reactivo dependientes” definidos por cada laborarotario Resultados patológicos cuando están alargados sobre el rango alto de la normalidad variables preanalíticas datos clínicosCualquier alargamiento debe ser siempre confirmado con una segunda determinación por la elevada interferencia de variables preanalíticas (por ej. extracción dificultosa) o datos clínicos (por ej. policitemia neonatal) TTPA TTPA: Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado TP TP: Tiempo de Protrombina

12 Interpretación de las alteraciones del Hemograma VCM y ADEParámetros fundamentales para el diagnóstico diferencial: VCM y ADE. También es útil el recuento de reticulocitos. Otros factores: edad, sexo, raza, historia familiar, dieta, fármacos etc. N  o N 13829 A. Trast. Crónico NNN N o  N o  Rasgo -Talasemia NN N o  Rasgo -Talasemia  A. Ferropénica Hb A 2 IST%FerritinaHmtADEVCMHb DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ANEMIAS MICROCÍTICAS MÁS FRECUENTES Anemia debajo de 2 desviaciones estándar Anemia: Disminución de la concentración de Hb, hematocrito o número de hematíes por debajo de 2 desviaciones estándar para su edad. Alteraciones en la Serie Roja

13 Interpretación de las alteraciones del Hemograma Alteraciones del recuento: Leucocitosis o Leucopenia Alteraciones en la fórmula leucocitaria: –Predominio neutrofílico (y/o desviación izquierda): proceso bacteriano –Predominio linfocitario: cuadro viral –Eosinofilia: en pacientes atópicos, alérgicos o infecciones parasitarias –Blastos en sangre periférica >5%: realizar médula ósea Alteraciones en la Serie Blanca Alteraciones de las Plaquetas La más frecuente es la Trombocitopenia: recuento plaquetar < /  L Sangrados espontáneos poco frecuentes si recuentos >20000/  L Etiología muy diversa: –Aumento de destrucción inmune (PTI, colagenosis) o no inmune (CID, PTT, infecciones) –Secuestro plaquetario (hiperesplenismo, hemangioma gigante) –Disminución de la producción plaquetaria por déficit de trombopoyetina, fallo medular (anemia Fanconi, aplasia medular), trombopoyesis ineficaz (megaloblastosis) o infiltración medular (enfermedades de depósito, leucemia)

14 Interpretación de las alteraciones del Estudio de Coagulación Datos de la anámnesis relevantes para su interpretación: –Antecedentes familiares de sangrado. –Características de la clínica hemorrágica: comienzo, duración, episodios previos, localización. –Circunstancias acompañantes: infecciones, fármacos, enfermedades etc. El sangrado “visible” espontáneo es sugestivo de coagulopatía. HEMOSTASIA PRIMARIA HEMOSTASIA SECUNDARIA ComienzoEspontáneaSecundaria a traumatismos Aparición tras traumatismoInmediataTardía Tipo de hemorragiaProlongada, no recurrenteProlongada y recurrente Localización de hemorragia Piel Mucosas Mucosas Musculos y articulaciones Musculos y articulaciones Hematuria Hematuria Retroperitoneal Retroperitoneal Petequias y equimosis Frecuentes Raras Rara Hematomas Raras Frecuentes Frecuente Pruebas a considerarPlaquetas/T.HemorragiaTTPA/TP

15 Diagnóstico Diferencial según alteración en el Estudio de Coagulación POSIBLE ALTERACIÓNTTPATPPlaquetasTH Déficit de factores VIII, IX, XI, XII, PK, HMWK Inhibidores contra los factores anteriores Anticoagulante lúpico   NNN Tratamiento con heparina  NNN Déficit de factor VIIN  NN Déficit vitamina K Déficit factores II,V,X Inhibidores contra los factores anteriores Anticoagulantes orales  o N  NN Hepatopatia crónica  o N  N o  o N CID (sepsis, shock)   N Enfermedad de Von Willebrand  o N NN  TrombocitopeniaNN  TrombocitopatiaNN N o  Déficit factor XIIINNNN