ENTREVISTA e HISTORIA CLÍNICA Dra Cristina Grau i Ossó R2 MFyC Hospital Bidasoa Junio 2012

OBJETIVOS Comunicación asistencial y entrevista clínica. Historia clínica. Estudio. Conclusiones. Bibliografía.

Realizar buena práctica medicina implica integrar 4 aspectos: –Conocimientos médicos. –Habilidades comunicación. –Manejo técnicas de exploración. –Habilidad para tomar decisiones.

COMUNICACIÓN ASISTENCIAL Y ENTREVISTA CLÍNICA

Según modelo entrevista clínica semi estructurado de Borrell (1989), la entrevista clínica 2 fases: –Fase exploratoria: Contacto. Antecedentes personales. Motivo consulta. Exploración física y exploraciones complementarias. –Fase resolutiva: Plan tratamiento.

FASE EXPLORATORIA ENTREVISTA CLÍNICA Objetivos: Conectar con paciente y/o familia. Facilitar al paciente y/o familia a proporcionar información diagnóstica. Averiguar naturaleza y historia del problema de salud del paciente.

Conectar con paciente y/o familia Objetivo: –Establecer contacto. –Iniciar una relación de confianza. –Mostrar respeto hacia las personas. Técnicas: –Saludar. –Contacto físico y/o visual. –Acomodar. –Llamar al paciente por su nombre.

Facilitar al paciente y/o familia a proporcionar información diagnóstica Objetivo: –Mostrar interés, preocupación y respeto por el paciente para facilitar el intercambio de información. Técnicas: –Escucha activa con facilitaciones verbales y no verbales. –Preguntas abiertas.

FASE RESOLUTIVA ENTREVISTA CLÍNICA Objetivo: –INFORMAR de lo que le pasa al paciente, del resultado de las pruebas realizadas y de cual va a ser el plan de actuación y tratamiento. –COMPROBAR que ha sido recibida, entendida y aceptada. Técnicas: –Encabezamientos. –Palabras y frases cortas. –Orden: recuerdan lera y última. –Información escrita.

HISTORIA CLÍNICA

INTRODUCCIÓN Documento personal, médico y legal. Único que refleja y certifica la relación, actuaciones, exploraciones y decisiones en la relación con el paciente. Indispensable que se realice de forma sistemática y lo más unificadamente posible.

FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA Datos del centro asistencial, lugar y fecha. Datos de identidad y filiación del enfermo. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploración física. Pruebas complementarias. Comentarios, tratamiento recibido y evolución en Urgencias. Juicio y clínico o diagnóstico. Plan y tratamiento a seguir. Datos del médico y firma. Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA Datos del centro asistencial, lugar y fecha. Datos de identidad y filiación del enfermo. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploración física. Pruebas complementarias. Comentarios, tratamiento recibido y evolución en Urgencias. Juicio y clínico o diagnóstico. Plan y tratamiento a seguir. Datos del médico y firma. Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

ANTECEDENTES PERSONALES NO HACER COPY-PAST SINO COMPROBARLOS Y ACTUALIZARLOS SIEMPRE. Alergias medicamentosas. FRCV (HTA/DM/DL) si pacientes >40-50 años. Antecedentes médicos (orden cronológico). Antecedentes quirúrgicos (orden cronológico). Historia ginecológica (GAP, FUR, Método anticonceptivo). Hábitos tóxicos (consumo alcohol y tabaco). Tratamiento habitual actualizado. Situación basal (si pacientes crónicos y/o ancianos).

Antecedentes médicos Cardiópata: ecocardio con FEVI, prueba esfuerzo, necesidad marcapasos/DAI (cuando y motivo), bypass/angioplastia, FA (tipos), clase funcional. EPOC/Asma: espirometria con FEV1, saturación basal, PeakFlow basal. IRC: Última creatinina y FG. …

FORMATO HISTORIA CLÍNICA Datos del centro asistencial, lugar y fecha. Datos de identidad y filiación del enfermo. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploración física. Pruebas complementarias. Comentarios,tratamiento recibido y evolución en Urgencias. Juicio y clínico o diagnóstico. Plan y tratamiento a seguir. Datos del médico y firma. Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL Narración sencilla y cronológica. Expresión libre del paciente. Guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio: –DONDE: localización e irradiación. –CUANDO empezó, duración, evolución y situación actual. –CALIDAD: cómo es. –CANTIDAD: intensidad y grado de incapacidad. –FACTORES: desencadenantes, agravantes y atenuantes. –ASOCIACIONES con otras síntomas. –CREENCIAS: ¿a qué cree el paciente que se deben los síntomas? Completar interrogatorio con anamnesis por aparatos señalando datos “positivos” y “negativos”. Dar otra oportunidad al paciente de añadir algo más que se ha acordado o que le preocupe. Resumen

FORMATO HISTORIA CLÍNICA Datos del centro asistencial, lugar y fecha. Datos de identidad y filiación del enfermo. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploración física. Pruebas complementarias. Comentarios,tratamiento recibido y evolución en Urgencias. Juicio y clínico o diagnóstico. Plan y tratamiento a seguir. Datos del médico y firma. Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

EXPLORACIÓN FÍSICA (1) Realizar forma rigurosa y sistemática “desde la cabeza a los pies” 1.Constantes-Situación hemodinámica (obligatoria en toda historia): –Tensión arterial (TA) –Frecuencia cardíaca (FC) –Temperatura (Tº) –Saturación oxígeno (SatO2) – Frecuencia respiratoria (FR) y glucemia (Gluc)  opcional según clínica

EXPLORACIÓN FÍSICA (2) 2.Aspecto general: –Actitud y sensorio: ¿consciente? ¿orientado? ¿colaborador? –Situación nutrición, hidratación y perfusión. –Situación, impresión, datos objetivos: buen estado general, nervioso, impresiona de gravedad, eupneico/taquipneico+/- uso musculatura accesoria,… 3.Piel y faneras: Lesiones, cicatrices,…

EXPLORACIÓN FÍSICA (3) 4.Cabeza y cuello (opcional depende clínica): –Adenopatías. –Soplos carotídeos. –Ingurgitación yugular. –Exploración boca y faringe. –Otoscopia.

EXPLORACIÓN FÍSICA (4) 5.Tórax: ‒ Auscultación cardíaca: Rítmica o arrítmica. Soplos. ‒ Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular conservado. Ruidos sobreañadidos: Crepitantes. Roncus. Sibilancias inspiratorias y/o espiratorias.

EXPLORACIÓN FÍSICA (5) 6.Abdomen: –Inspección: Forma, cicatrices, distensión, hematomas, estrías, circulación colateral. –Auscultación: Ruidos abdominales ausentes, normales o aumentados. –Percusión: Matidez/timpanismo. –Palpación superficial y profunda: Blando/duro. Depresible. Masas. Hepatoesplenomegalia. Defensa. Signos irritación peritoneal : Blumberg (sensibilidad rebote positiva), Murphy (positivo en colecistitis aguda). Hernias. Ascitis. Puño-percusión lumbar. Pulsos femorales.

EXPLORACIÓN FÍSICA (6) 7.Ano-rectal (opcional depende clínica): –Inspección: Fisuras. Fístulas. Hemorroides. –Tacto: Esfínter hiper/hipotónico. Ampolla rectal con o sin heces. Fecaloma. Masas. Próstata. Características heces en dedo guante (color normal, melenas, rectorragia..)

EXPLORACIÓN FÍSICA (7) 8.Genitales externos y exploración ginecológica mujer (opcional depende clínica). 9.Extremidades: –Edemas con/sin fóvea. –Insuficiencia venosa. –Úlceras. –Pulsos. –Signos de trombosis venosa. 10.Neurológica.

FORMATO HISTORIA CLÍNICA Datos del centro asistencial, lugar y fecha. Datos de identidad y filiación del enfermo. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploración física. Pruebas complementarias. Comentarios, tratamiento recibido y evolución en Urgencias. Juicio y clínico o diagnóstico. Plan y tratamiento a seguir. Datos del médico y firma. Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (1) Debemos conocer las limitaciones, el coste, riesgos, contraindicaciones de cada prueba y las molestias que le pueden ocasionar al enfermo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (2) Pruebas de laboratorio: –A/S. –Gasometría (especificar FIO2). ECG: –describir ritmo, frecuencia, eje y existencia signos de bloqueo, isquemia y hipertrofia. Radiología. Otras (TC, ECO,…)

FORMATO HISTORIA CLÍNICA Datos del centro asistencial, lugar y fecha. Datos de identidad y filiación del enfermo. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploración física. Pruebas complementarias. Comentarios, tratamiento recibido y evolución en Urgencias. Juicio y clínico o diagnóstico. Plan y tratamiento a seguir. Datos del médico y firma. Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

COMENTARIOS,TRATAMIENTO RECIBIDO Y EVOLUCIÓN Tratamientos efectuados. Reflejar todos los cambios que se produzcan en su sintomatología, exploración y evolución en general (especificando hora en la que se producen). Nuevas exploraciones complementarias. Interconsultas con especialistas.

FORMATO HISTORIA CLÍNICA Datos del centro asistencial, lugar y fecha. Datos de identidad y filiación del enfermo. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploración física. Pruebas complementarias. Comentarios,tratamiento recibido y evolución en Urgencias. Juicio y clínico o diagnóstico. Plan y tratamiento a seguir. Datos del médico y firma. Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

JUICIO DIAGNÓSTICO Siempre “legibles”, sin iniciales o siglas que lleven a confusiones.

ESTUDIO

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS

FACTORES RIESGO CARDIOVASCULAR

ANTECEDENTES MÉDICOS

ANTECENDENTES QUIRÚRGICOS

TRATAMIENTO ACTUALIZADO

SITUACIÓN BASAL

CONSTANTES

EVOLUCIÓN MÉDICA

CONCLUSIONES ESTUDIO Seguir registrando alergias. Recordar TODOS registrar FRCV pacientes >40-50a Seguir registrando antecedentes médicos y quirúrgicos. Insistir TODOS en actualizar tratamiento médico. No olvidarse TODOS registrar situación basal en crónicos y/o >65 años. Registrar TODOS constantes vitales aunque sea patología banal. Registrar TODOS evolución.

CONCLUSIONES (1) La HC es un documento médico-legal (sólo servirá lo que escribes y cómo lo escribes, nunca lo que no quede reflejado). Evita poner abreviaturas e iniciales (tú las entiendes, ¿y los demás?). Siempre que puedas, recoge los datos cronológicamente.

CONCLUSIONES (2) Haz la historia en el momento de obtenerla…horas después puede haber “fallos de memoria”. Preservar la intimidad y confidencialidad con el paciente y la familia al informarla. Una buena relación desde el principio y la información periódica pueden evitar “descontentos” y posteriores problemas.

Un cirujano me dijo, aunque le salves la vida a un paciente en el quirófano él sólo recordará si le ha quedado bien la cicatriz. Nuestros pacientes, recordaran si los hemos tratado bien o no.

EMPATÍA: ponernos en situación del paciente y proporcionarle lo que nos gustaría a nosotros si nos encontráramos en una situación similarINFORMACIÓN

BIBLIOGRAFÍA Julián Jiménez A, Tutor Martínez A. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias Complejo Hospitalario Toledo. 3ªedición Laín Entralgo P. La historia clínica. 3ª edición 1998.