PRACTICAS MEDICAS I Dra. Mayra Montes. Objetivos de la Clase  Definir el concepto de historia clínica en la atención de salud en el primer nivel de atención.

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1 PRACTICAS MEDICAS I Dra. Mayra Montes

2 Objetivos de la Clase  Definir el concepto de historia clínica en la atención de salud en el primer nivel de atención.  Describir los componentes importantes de la historia clínica en el primer nivel de atención  Desarrollar destrezas al iniciarse en funciones correspondientes al área clínico-hospitalaria  Sistematizar y jerarquizar la información que lo ayude a proporcionar una atención de calidad al paciente, así como un diagnóstico adecuado e integral, aunado a un buen tratamiento o en su caso una referencia oportuna.

3 Conceptos  Semiología Clínica Propedéutica Semiotecnia Técnica de la búsqueda del signo. Enseñanza preparatoria destinada a reunir e interpretar los signos y síntomas para llegar al diagnóstico Rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones de enfermedad.

4 Conceptos SignoSíntomaSíndrome

5 Historia Clínica  La historia clínica es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, así como de sus antecedentes y su evolución en el tiempo.  Es un documento : Médico Legal Humano Características de la enfermedad: Hallazgos semiológicos, configuración de síndromes, Medidas diagnósticas y terapéuticas empleadas. Testimonio del diagnostico y terapéutica de la enfermedad. Relación médico-paciente

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7 Directrices que condicionan el interrogatorio  Deja que el enfermo exponga libremente sus molestias.  Intervención del medico ante un paciente poco explicito.  Escuchar con atención.  Al escuchar al paciente hay que hacerlo sin prisa.

8 Directrices que condicionan el interrogatorio  El medico se sentara frente al paciente y escuchara su relato mirándolo a la cara.  Hacer las preguntas con orden lógico.  La anamnesis debe ir orientada a una intención diagnostica omitiendo detalles sin importancia.

9 EJEMPLO DE HISTORIA CLINICA Dolor

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21 Bibliografía  Semiología de Argente