ENTREVISTA e HISTORIA CLÍNICA

ENTREVISTA e HISTORIA CLÍNICA
Buenos días. Aprovechando la entrada de Ana la R1 durante el mes de junio haremos unas sesiones de introducción para ella y de repaso para nossotros: Hoy: HCAP Resto: Exploración neurológica, Rx y ECG Dra Cristina Grau i Ossó R2 MFyC Hospital Bidasoa Junio 2012

OBJETIVOS Comunicación asistencial y entrevista clínica.
Historia clínica. Estudio. Conclusiones. Bibliografía. Antes de entrar en el tema propiamente dicho haré un inciso en el tema de la comunicación y entrevista. Luego, HC y para finalizar y tal como adelanté ayer en el , he hecho un pequeño estudio del q os mostraré los resultados.

Realizar buena práctica medicina implica integrar 4 aspectos:
Conocimientos médicos. Habilidades comunicación. Manejo técnicas de exploración. Habilidad para tomar decisiones. Los conocimientos médicos los adquirimos en la Facultad de Medicina y en los libros. Las técnicas de exploración las adquirimos en las prácticas de la carrera, fijándonos en los adjuntos urgencias/tutor y en las rotaciones. ¿QUIEN NOS ENSEÑA HABILIDADES COMUNICACIÓN y HABILIDAD PARA TOMAR DECISIONES? Hace aprox 1 año Dra Amaya Zenárutzabeitia nos dio un taller muy interesante. Como todo se olvida aprovecho hoy para refrescar algunas ideas.

COMUNICACIÓN ASISTENCIAL Y ENTREVISTA CLÍNICA

Según modelo entrevista clínica semi estructurado
de Borrell (1989), la entrevista clínica 2 fases: Fase exploratoria: Contacto. Antecedentes personales. Motivo consulta. Exploración física y exploraciones complementarias. Fase resolutiva: Plan tratamiento.

FASE EXPLORATORIA ENTREVISTA CLÍNICA
Objetivos: Conectar con paciente y/o familia. Facilitar al paciente y/o familia a proporcionar información diagnóstica. Averiguar naturaleza y historia del problema de salud del paciente. Lo explicaremos más adelante.

Conectar con paciente y/o familia
Objetivo: Establecer contacto. Iniciar una relación de confianza. Mostrar respeto hacia las personas. Técnicas: Saludar. Contacto físico y/o visual. Acomodar. Llamar al paciente por su nombre. “Pase y síentese, fulanito. Soy la Dra/Dr….” Evita confusiones con otros profesionales sanitarios (enfermería, celador, auxiliar) Como: contacto visual, sonrisa, estrechando la mano, invitarle a sentarse…

Escucha activa con facilitaciones verbales y no verbales.
Facilitar al paciente y/o familia a proporcionar información diagnóstica Objetivo: Mostrar interés, preocupación y respeto por el paciente para facilitar el intercambio de información. Técnicas: Escucha activa con facilitaciones verbales y no verbales. Preguntas abiertas. No es fácil para el paciente llegar a un sitio extraño (consulta hospital) y “desnudarse” (explicar q le pasa) a un extraño. Evitar mientras hacemos la anamnesis mirar el ordenador, buscar cosas, reprimendas,…+postura atenta, abierta y relajada junto con una mirada. ¿Q le trae por aquí? ¿Q le pasa? ¿Cómo era el dolor?....

FASE RESOLUTIVA ENTREVISTA CLÍNICA
Objetivo: INFORMAR de lo que le pasa al paciente, del resultado de las pruebas realizadas y de cual va a ser el plan de actuación y tratamiento. COMPROBAR que ha sido recibida, entendida y aceptada. Técnicas: Encabezamientos. Palabras y frases cortas. Orden: recuerdan lera y última. Información escrita. Hasta ahora, hemos escuchado el paciente, nos hemos planteado dx diferenciales y hemos hecho las pruebas q los confirman o descartan. Ahora toca explicarlo al paciente y proponer un plan de actuación y tratamiento. Si el paciente se le proporciona la información y se considera implicado en plan, es posible q siga nuestras recomendaciones.

HISTORIA CLÍNICA

INTRODUCCIÓN Documento personal, médico y legal.
Único que refleja y certifica la relación, actuaciones, exploraciones y decisiones en la relación con el paciente. Indispensable que se realice de forma sistemática y lo más unificadamente posible. Deberá adaptarse a las circunstancias, al medio y al enfermo

FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA
Datos del centro asistencial, lugar y fecha. Datos de identidad y filiación del enfermo. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploración física. Pruebas complementarias. Comentarios, tratamiento recibido y evolución en Urgencias. Juicio y clínico o diagnóstico. Plan y tratamiento a seguir. Datos del médico y firma. Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

ANTECEDENTES PERSONALES
NO HACER COPY-PAST SINO COMPROBARLOS Y ACTUALIZARLOS SIEMPRE. Alergias medicamentosas. FRCV (HTA/DM/DL) si pacientes >40-50 años. Antecedentes médicos (orden cronológico). Antecedentes quirúrgicos (orden cronológico). Historia ginecológica (GAP, FUR, Método anticonceptivo). Hábitos tóxicos (consumo alcohol y tabaco). Tratamiento habitual actualizado. Situación basal (si pacientes crónicos y/o ancianos). Reflejarlo aunq no existan pq nuestra actuación no será la misma en un paciente con dolor torácico+FRCV q en uno q no los tenga. La mayoría de las veces hay detalles que desconocen los pacientes y hay investigarlos en su historia de papel o el Global Clinic. Es mucho curro, pero tenerlos bien actualizados a mediano/largo plazo nos puede facilitar el trabajo a TODOS Historia ginecológica si el motivo lo requiere (amenorrea, dolor abd mújer fértil, metrorragia). Tratamiento especificando fecha actualización y posologia. Situación basal: con quien vive, funciones cognitivas, dependencia/independencia AVD. Útil para valorar si altable o no dependiendo apoyo social.

Antecedentes médicos Cardiópata: ecocardio con FEVI, prueba esfuerzo, necesidad marcapasos/DAI (cuando y motivo), bypass/angioplastia, FA (tipos), clase funcional. EPOC/Asma: espirometria con FEV1, saturación basal, PeakFlow basal. IRC: Última creatinina y FG. …

FORMATO HISTORIA CLÍNICA
Datos del centro asistencial, lugar y fecha. Datos de identidad y filiación del enfermo. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploración física. Pruebas complementarias. Comentarios,tratamiento recibido y evolución en Urgencias. Juicio y clínico o diagnóstico. Plan y tratamiento a seguir. Datos del médico y firma. Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL
Narración sencilla y cronológica. Expresión libre del paciente. Guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio: DONDE: localización e irradiación. CUANDO empezó, duración, evolución y situación actual. CALIDAD: cómo es. CANTIDAD: intensidad y grado de incapacidad. FACTORES: desencadenantes, agravantes y atenuantes. ASOCIACIONES con otras síntomas. CREENCIAS: ¿a qué cree el paciente que se deben los síntomas? Completar interrogatorio con anamnesis por aparatos señalando datos “positivos” y “negativos”. Dar otra oportunidad al paciente de añadir algo más que se ha acordado o que le preocupe. Resumen Los profesionales q lean con posterioridad la historia se puedan hacer una foto del paciente sin haberlo visto. La presión asistencial y el poco tiempo nos lleva a hacer hipótesis diagnósticas y pensar en E/C antes de escuchar al paciente y lo “cortamos” continuamente en su narración Dejar q el paciente nos narre sus síntomas y molestias sin interrupción alguna y sin sugerir las respuestas mientras nosotros escuchamos y damos a entender q el paciente es escuchado (comunicación no verbalpostura atenta, abierta y relajada; contacto visual comunicación verbalasentir con cabeza, facilitaciones vocales (Mm, Ya, Aja, Ah) HORROR, no nos los quitamos de encima. Un estudio, 6 segundos Para mostrar al paciente que se le ha escuchado y darle la oportunidad de corregir cualquier malentendido.

Realizar forma rigurosa y sistemática “desde la cabeza a los pies”
EXPLORACIÓN FÍSICA (1) Realizar forma rigurosa y sistemática “desde la cabeza a los pies” Constantes-Situación hemodinámica (obligatoria en toda historia): Tensión arterial (TA) Frecuencia cardíaca (FC) Temperatura (Tº) Saturación oxígeno (SatO2) Frecuencia respiratoria (FR) y glucemia (Gluc)opcional según clínica Tb en esguince,ojos????? FR si disnea Gluc si disminución nivel conciencia

EXPLORACIÓN FÍSICA (2) Aspecto general: Piel y faneras:
Actitud y sensorio: ¿consciente? ¿orientado? ¿colaborador? Situación nutrición, hidratación y perfusión. Situación, impresión, datos objetivos: buen estado general, nervioso, impresiona de gravedad, eupneico/taquipneico+/- uso musculatura accesoria,… Piel y faneras: Lesiones, cicatrices,…

EXPLORACIÓN FÍSICA (3) Cabeza y cuello (opcional depende clínica):
Adenopatías. Soplos carotídeos. Ingurgitación yugular. Exploración boca y faringe. Otoscopia.

EXPLORACIÓN FÍSICA (4) Tórax: Auscultación cardíaca:
Rítmica o arrítmica. Soplos. Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular conservado. Ruidos sobreañadidos: Crepitantes. Roncus. Sibilancias inspiratorias y/o espiratorias. 4 focos auscultación: -Foco Ao: 2 espacio intercostal D esternon -Foco P: ……….I -Foco T:4 espacio intercostal I -Foco M o apical: 5 espacio I linea ½ clavicular. CREPITANTES: pisar nieve Pn EAP RONCUS: obstrucción bronquio gran calibre si secreciones se modifica tos BRONQUITIS SIBILANTES: obstrucción bronquio pequeño calibre sobretodo esp ASMA

EXPLORACIÓN FÍSICA (5) Abdomen: Inspección: Auscultación: Percusión:
Forma, cicatrices, distensión, hematomas, estrías, circulación colateral. Auscultación: Ruidos abdominales ausentes, normales o aumentados. Percusión: Matidez/timpanismo. Palpación superficial y profunda: Blando/duro. Depresible. Masas. Hepatoesplenomegalia. Defensa. Signos irritación peritoneal : Blumberg (sensibilidad rebote positiva), Murphy (positivo en colecistitis aguda). Hernias. Ascitis. Puño-percusión lumbar. Pulsos femorales. Desde lado derecho del paciente, comenzar a palpar por cuadrantes dejando la zona dolorosa para el final de la exploración. La presencia de cicatrices puede alertar sobre la posibilidad de un síndrome adherencial o de una obstrucción intestinal. En condiciones normales el abdomen acompaña a los movimientos respiratorios de manera suave y uniforme; si existe peritonitis lo hace de forma rígida. No hay que olvidar que muchas veces una masa se ve más que se palpa. Se pedirá al paciente que realice una respiración profunda (se comprimirá el abdomen por el descenso del diagrama) y que flexione la cabeza (se podrá poner en evidencia la existencia de masas o asimetrías que de otra manera pudieran pasar desapercibidas). Si existen hernias se puede forzar su protrusión; las zonas habituales son la región inguinal o umbilical o los lugares de cirugía previa. Casi todas las hernias se pueden reducir; de no ser así, hablamos de hernia incarcerada o estrangulada y requiere tratamiento quirúrgico inmediato. La protrusión que se observa en la línea media, cuando algunos pacientes realizan maniobras que aumentan la presión intraabdominal, es debida a la diástasis de rectos, habitual en obesos, embarazo o individuos con laxitud muscular. Carece de significación clínica. Valora los movimientos intestinales y la presencia de soplos vasculares. Se realizará durante unos minutos y previa a la palpación o percusión, para que no exista actividad anómala que interfiera el estado normal. Se podrán escuchar 5-35 gorgoteos regulares por minuto, que ocasionalmente tienen una sonoridad prolongada (borborigmos). Tan importante es su elevada intensidad como su ausencia. En el íleo paralítico y la peritonitis existe una disminución de los ruidos intestinales, mientras que están aumentados en casos de gastroenteritis, síndrome adherencial, primeras fases de la obstrucción intestinal y estado de hambre Percusión Valora la densidad y el tamaño de los órganos intraabdominales y detecta la presencia de aire o líquido. Se suele realizar conjuntamente con la palpación. Debe hacerse con el mayor silencio ambiental posible. Los dedos índice y medio de una mano golpean mediante movimientos repetidos de muñeca los dedos índice y medio de la otra mano que está apoyada sobre la pared abdominal. Los sonidos van desde el claro pulmonar (sonido grave que se obtiene al percutir la caja torácica), al mate (sonido seco propio de un órgano macizo), pasando por el sonido timpánico (de cavidades huecas llenas de gas, como el tubo digestivo). Lo normal es encontrar sobre todo timpanismo, ocasionado por la presencia de gas a todo lo largo del aparato digestivo. Para detectar el hígado se asciende percutiendo por la línea medioclavicular desde una zona timpánica y esperando encontrar matidez a 2 ó 3 cm por debajo del reborde costal. Un borde hepático más amplio puede sugerir hepatomegalia o desplazamiento del hígado en caso de aplanamiento diafragmático, como sucede en los enfisematosos. En inspiración forzada el hígado descenderá otros 3 cm. Palpación Valora la existencia de tumores, zonas dolorosas, líquido o espasmos. Es, sin duda, la maniobra de mayor importancia en la exploración del abdomen. Se utilizan ambas manos, paralelas o superpuestas, preferentemente con las palmas, que aportan mayor sensibilidad y permiten descubrir las características morfológicas y dinámicas del abdomen. Se aborda al paciente por su derecha y con las manos templadas (para evitar la contractura abdominal); se exploran los cuatro cuadrantes. La pared abdominal en condiciones normales debe ser blanda y ceder a la palpación suave; se iniciará lejos de la zona presumiblemente dolorosa y deberá seguir un orden (aquél con el que esté más familiarizado el explorador y, por tanto, sea más preciso para él). Se comienza con una palpación superficial buscando zonas de resistencia. Se valora la sensibilidad, grado de elasticidad e hidratación de la piel y edema (simplemente con un pinzamiento de piel y tejido celular subcutáneo). La aparición de rigidez local o generalizada es indicativa de irritación peritoneal y frecuentemente se acompaña de hipersensibilidad cutánea. Se pasa a una palpación más profunda, en busca de masas o zonas dolorosas menos evidentes. Es importante tener en cuenta que en los individuos normales resulta dolorosa la compresión de la aorta, área del ciego y sigmoide y la región epigástrica próxima a la apófisis xifoides. Hay que valorar el grado de contracción de la musculatura, que lo hace de manera refleja cuando el proceso inflamatorio alcanza la serosa del órgano afectado (su expresión más destacada es el vientre en tabla). Para determinar si una masa es superficial o intraabdominal se debe pedir al paciente que flexione la cabeza; si es superficial se seguirá palpando, mientras que si es interna desaparecerá por la contractura de la pared muscular. La aorta, el promontorio vertebral, el útero grávido, los rectos y el contenido fecal en ciego o sigma suelen ser considerados falsamente como tumores. El hígado no se suele palpar en condiciones normales. Para su mejor exploración se realiza una palpación bimanual tratando de elevarlo con una mano mediante presión desde las últimas costillas derechas; con la otra mano se espera sobre el hipocondrio derecho el contacto con el borde hepático tras invitar al paciente a la realización de una inspiración profunda. La palpación hepática es firme y no dolorosa. Su sensibilidad se explora golpeando con el puño la otra mano colocada sobre el borde costal inferior. Un hígado sano no resulta Es obligada la investigación de los orificios herniarios, donde no debe encontrarse ningún tipo de irregularidades. Una consistencia blanda en la zona puede indicar hernia, que en todo caso se debe tratar de evidenciar aumentando la presión intraabdominal. Cualquier punto de debilidad en la pared abdominal facilita la protrusión de vísceras abdominales. Las hernias pueden ser el resultado de incisiones quirúrgicas o coincidir con zonas anatómicas de debilidad, lo cual sucede en la línea media, el área periumbilical y en la región inguinal. Se pueden distinguir tres tipos de hernia: - Hernia inguinal indirecta: Debilidad del anillo inguinal abdominal con dilatación del conducto inguinal. Se palpa una masa por encima del anillo inguinal, aunque se nota mejor cuando se desliza por el anillo inguinal. Para ello, con el enfermo en bipedestación, se introduce desde el escroto el dedo meñique en dirección al conducto inguinal externo; junto con la tos deberá apreciarse una masa blanda que golpea la punta del dedo. Si el conducto inguinal está suficientemente dilatado, la hernia puede convertirse en escrotal. - Hernia inguinal directa: El abultamiento se apreciará por encima del ligamento inguinal externo y lateral al recto anterior - Hernia crural: Provocada por la debilidad producida a la altura de la salida de la arteria femoral de la cavidad abdominal. La tumoración aparece por debajo del anillo inguinal. Auscultación Debe formar parte de la exploración de todos los padecimientos del extremo distal del tubo digestivo. Para su realización se utiliza un guante que no presione, con el dedo índice bien lubricado y con el paciente en posición de plegaria mahometana o de pie con el tronco flexionado y apoyándose en la camilla con los codos. Esta maniobra permite: - Realizar inspección anal para ver si hay hemorroides prolapsadas, fisuras, tumoraciones pediculadas... - Describir la mucosa rectal, lisa en condiciones normales. - Localizar masas o inflamaciones procedentes de la cavidad abdominal. - Valorar la próstata, las vesículas seminales y el cuello uterino. - Provocar dolor y orientar hacia patología apendicular, prostática, anexial... - Conocer el grado de repleción de la ampolla rectal, características de las heces y tono del esfínter anal. Tacto rectal

EXPLORACIÓN FÍSICA (6) Ano-rectal (opcional depende clínica):
Inspección: Fisuras. Fístulas. Hemorroides. Tacto: Esfínter hiper/hipotónico. Ampolla rectal con o sin heces. Fecaloma. Masas. Próstata. Características heces en dedo guante (color normal, melenas, rectorragia..)

EXPLORACIÓN FÍSICA (7) Genitales externos y exploración ginecológica mujer (opcional depende clínica). Extremidades: Edemas con/sin fóvea. Insuficiencia venosa. Úlceras. Pulsos. Signos de trombosis venosa. Neurológica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (1)
Debemos conocer las limitaciones, el coste, riesgos, contraindicaciones de cada prueba y las molestias que le pueden ocasionar al enfermo. Las E/C se deben solicitar una vez realizada la anamnesis y exploración del paciente y no antes, y de forma individualizada, debiendo de huir de las analíticas en serie y los “completos” que solicitamos en ocasiones.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (2)
Pruebas de laboratorio: A/S. Gasometría (especificar FIO2). ECG: describir ritmo, frecuencia, eje y existencia signos de bloqueo, isquemia y hipertrofia. Radiología. Otras (TC, ECO,…)

COMENTARIOS,TRATAMIENTO RECIBIDO Y EVOLUCIÓN
Tratamientos efectuados. Reflejar todos los cambios que se produzcan en su sintomatología, exploración y evolución en general (especificando hora en la que se producen). Nuevas exploraciones complementarias. Interconsultas con especialistas.

JUICIO DIAGNÓSTICO Siempre “legibles”, sin iniciales o siglas que lleven a confusiones.

ESTUDIO Foto. Poco representativo pq muestra pequeña
Últimas HC 15 adjuntos de urgencias (8 A y 7 B) y 13 residentes (6 A y 7 B). Analizado: -Alergias medicamentosas. -FRCV -A/M y A/Q. -Tratamiento actualizado. -Situación basal. -Constantes. -Evolución.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
El 100% A y R en B y A registramos alergias medicamentosas

FACTORES RIESGO CARDIOVASCULAR
Adjuntos: registran 0% FRCV en ambulantes aunque solo en el 25%había indicación; y en boxes registran el 42,86% FRCV. Residentes: registran 50& FRCV en ambulantes y en boxes solo el 14,29%

ANTECEDENTES MÉDICOS El 73,33 adjuntos registran A/M y el 92,31 residentes

ANTECENDENTES QUIRÚRGICOS
EL 71,43% A y R registran A/Q

TRATAMIENTO ACTUALIZADO
EL 53,75% de A y R en A y B registran tto actualizado

SITUACIÓN BASAL Los A no registran SB aunq solo se requería en un 20% de los casos y los residentes registran el 7,65% de los casos q se requerían

CONSTANTES Situación basal: 100% A en A no registran y el 100 % A en B registran 50% R en A registran y el 28,57% R en B no registran ( a su favor, muchas HC eran traumatismos, esguinces, ojo)

EVOLUCIÓN MÉDICA El 39,29% A y R registran en A y B evolución.

CONCLUSIONES ESTUDIO Seguir registrando alergias.
Recordar TODOS registrar FRCV pacientes >40-50a Seguir registrando antecedentes médicos y quirúrgicos. Insistir TODOS en actualizar tratamiento médico. No olvidarse TODOS registrar situación basal en crónicos y/o >65 años. Registrar TODOS constantes vitales aunque sea patología banal. Registrar TODOS evolución. No se han contemplado pero muchos A/M y A/Q eran incomletos.

CONCLUSIONES (1) La HC es un documento médico-legal (sólo servirá lo que escribes y cómo lo escribes, nunca lo que no quede reflejado). Evita poner abreviaturas e iniciales (tú las entiendes, ¿y los demás?). Siempre que puedas, recoge los datos cronológicamente.

CONCLUSIONES (2) Haz la historia en el momento de obtenerla…horas después puede haber “fallos de memoria”. Preservar la intimidad y confidencialidad con el paciente y la familia al informarla. Una buena relación desde el principio y la información periódica pueden evitar “descontentos” y posteriores problemas.

Un cirujano me dijo, aunque le salves la vida a un paciente en el quirófano él sólo recordará si le ha quedado bien la cicatriz. Nuestros pacientes, recordaran si los hemos tratado bien o no.

INFORMACIÓN EMPATÍA: ponernos en situación del paciente y
proporcionarle lo que nos gustaría a nosotros si nos encontráramos en una situación similar INFORMACIÓN

BIBLIOGRAFÍA Julián Jiménez A, Tutor Martínez A . Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias Complejo Hospitalario Toledo. 3ªedición 2010. Laín Entralgo P. La historia clínica. 3ª edición 1998.

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