CÁNCER DE PULMÓN Julieta DALMARONI

EPIDEMIOLOGÍA de personas mueren por año por cáncer de pulmón (CP) en el mundo. Tiene su máxima incidencia entre los años En los países desarrollados es la principal causa de muerte seguida por los ca de cólon, mama y próstata. Actualmente a las mujeres les corresponde el 40% de todos los casos de CP. El 89% al momento de la presentación son inoperables, y la mortalidad a 5 años desde su diagnóstico es del 85-90%.

FACTORES DE RIESGO FUMAR!!! Es el factor de riesgo más importante para su desarrollo. El riesgo se correlaciona con: número de cigarrillos fumados edad de comienzo duración del hábito Se estima que han fumado el 80-90% de todos los pacientes con CP y el riesgo de desarrollarlo puede disminuir con el abandono del hábito.

FACTORES DE RIESGO Tabaquismo pasivo: aprox. el 15% de los CP se dan en sujetos no fumadores y un 5% de las muertes por esta enfermedad se atribuyen al tabaquismo pasivo. Sexo: 2/1 varón/mujer Dieta: existe evidencia epidemiológica de que dietas ricas en vegetales y frutas disminuyen el riesgo de desarrollar CP. Enf. Respiratorias: fibrosis pulmonar idiopática y EPOC Predisposición hereditaria Factores ocupacionales: Asbesto / radón / arsénico.

HISTOLOGÍA (clasificación de la OMS) Displasia/carcinoma in situ Adenocarcinoma (30,7%) como subtipo se encuentra el ca bronquioalveolar Ca de células escamosas (30%) Ca de células pequeñas (18,2%) Ca de células gigantes (9,4%) Ca adenoescamoso (1,5%) Carcinoide (1%)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS PACIENTES ASINTOMÁTICOS 5-15% PRESENTAN RX TORAX ANORNAL PACIENTES SINTOMÁTICOS CORRESPONDEN AL 90% DE LOS PACIENTES

PACIENTE ASINTOMÁTICO Cuando se detecta una anormalidad en la Rx de Tx el paso siguiente es la comparación con Rx previas del paciente. La forma de presentación más frecuente del paciente asintomático es el NPS: lesión única, bien circunscripta, de menos de 3 cm de diámetro.

MANIFESTACIONES RX DEL CP ADENOCARCINOMA (30/35%): NSP en general no muy grande y de márgenes lisos. Puede verse “corona radiata” o “cola pleuroparenquimatosa” y en el 6% calcificaciones excéntricas o amorfas. BRONQUIOLOALVEOLAR: puede verse como  lesión unifocal NSP  lesión multifocal pueden consolidarse como neumonías o simular una enfermedad intersticial

MANIFESTACIONES RX DEL CP EPIDERMOIDE (30%): es un tumor central, aunque 1/3 pueden ser periféricos. Se pueden neumonías cavitado en el 10-20% de los casos, las paredes suelen ser gruesas e asimetría > 8 mm del engrosamiento pleural apical (tumor de Pancoast)

MANIFESTACIONES RX DEL CP CÉLULAS GIGANTES (10/20%): masa periférica grande >7 cm promedio, con márgenes pobremente definidos de crecimiento rápido. Presentan un 30% de adenopatías hiliares y 10% de mediastinales CÉLULAS PEQUEÑAS (10/15%): tumor central en el 75/90% con frecuente extensión mediastinal

MANIFESTACIONES RX DEL CP

NSP IMAGENES

PACIENTE SINTOMÁTICO MANIFESTACIONES CLÍNICAS 90% ya las presenta TUMOR 1º Y DISEMINACIÓN INTRATORÁCICA METASTASIS SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS

Síntomas relacionados con el tumor primario TOS HEMOPTISIS DISNEA NEUMONÍAS RECURRENTES O DE LENTA EVOLUCIÓN DOLOR PLEURÍTICO DOLOR POR COMPROMISO RADICULAR (tumor de Pancoast) OTROS: disfagia, disfonía, SVCS, Sme de horner, homalgia, etc.

Manifestaciones intratorácicas TUMORES CENTRALES: tos hemoptisis disnea neumonitis obstructiva TUMORES PERIFÉRICOS: dolor tos derrame pleural TUMOR DE PANCOAST: homalgia y sme. De Horner COMPROMISO MEDIASTINAL: disfagia disfonía elevación del hemidiafragma (compromiso del frénico) SVCS derrame pericárdico

Manifestaciones extratorácicas Alrededor de 1/3 tienen síntomas de MTS distantes a la presentación. Ganglios cervicales anteriores y supraclaviculares 15-20% MTS óseas más del 25% de los pacientes MTS hepáticas son frecuentes e indican mal pronóstico, se asocian a debilidad y pérdida de peso MTS adrenales y de ganglios para-aórticos son más comunes en el tumor de cs pequeñas MTS intracraneales 10% las presentan como síntoma de inicio.

Smes Paraneoplásicos Síntomas sistémicos 30% Smes. endócrinos 12%: PTH, secreción inadecuada de ADH, secreción ectópica de ACTH Smes. del tejido conectivo: hipocratismo digital (30%), osteoartropatía hipertrófica (5%) Smes. neurológicos y miopáticos (4-5%): Sme miasteniforme, neuropatía periférica, polimiositis Manif. Hematológicas (1-8%): tromboflebitis migratriz, CID, ETNB Manif, cutáneas (<1%): acantosis nigricans, dermatomiositis Manif. Renales (<1%): glomerulonefritis

Diagnóstico El método de diagnóstico depende del tumor sospechado  SCLC  NSCLC SCLC: gran masa hiliar con adenopatías mediastinales. El % presenta MTS en hueso, hígado MO, cerebro y ganglios retroperitoneales. El diagnóstico se hace por el sitio más accesible según la presentación clínica (esputo, punción pleural, punción de ganglio, etc.) NSCLC: el método diagnóstico es guiado por el estadio sospechado de la pleural  MTS  punción con aguja fina o infiltración del mediastino  FB, biopsia transbronquial o central  citología de esputo, periférica  citología de esputo, BAL, biopsia transtorácica

Estadificación SCLC Estadificación del SCLC: 2 grupos uno corresponde a la enfermedad en estadío limitado; son pacientes que pueden ser incluÍdos en un campo de radioterapia; y un estadío extendido que tienen MTS a distancia. Evaluación inicial:historia clínica, examen físico y laboratorio de rutina, TC de tórax y abdomen superior, centellograma óseo y TC o RNM de cerebro. La estadificación no debería retrasar el tratamiento mas de diez días. Estadificación del NSCLC: TNM

CARCINOMA NSCLC Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Ia -Ib IIa -IIb IIIa -IIIb

ESTADIFICACIÓN ANATÓMICA Clínica(preoperatoria)Clínica(preoperatoria) IntraoperatoriaIntraoperatoria AnatomopatológicaAnatomopatológica

Estadio I : asintomático Estadio I : asintomático Estadio II : síntomas torácicos Estadio II : síntomas torácicos Estadio III : síntomas sistémicos Estadio III : síntomas sistémicos Estadio IV : síntomas de las metástasis Estadio IV : síntomas de las metástasis ESTADIFICACIÓN SINTOMÁTICA

Estadificación de la extensión Evaluación del tumor primario (T): RX y TC. Evaluación de las MTS ganglionares (N): métodos no invasivos: TC y PET mètodos invasivos: cirugía toracoscópica, aspiración con aguja transbronquial o transtorácica y mediastinocopia. Evaluación de las MTS alejadas (M): las herramientas mas importantes son la historia clínica, el examen físico y el laboratorio inicial.

PET

Principales recomendaciones para la estadificación del CP Pacientes con CP conocido o sospechado debe realizarse TC de torax. Los casos con ganglios mediastinales agrandados deben tener evaluación prequirúrgica del mediastino. Si son candidatos a cirugía es recomendable una PET. Los hallazgos + en mediastino deben ser biopsiados antes de la resección. La RNM esta indicada en los tumores de Pancoast. Pacientes con evaluación clínica anormal deben tener TC de cerebro, RX ósea, TC abdominal, etc. Estadíos I y II y evaluación clínica normal no requieren mayor evaluación para metástasis extratorácicas. Estadío IIIA y IIIB deben tener evaluación por imágenes de rutina para detección de MTS extratorácicas.

Hallazgos que condicionan la cirugia Infiltrado bilateral Afectación del bronquio principal Distancia a la carina Infiltración vascular Infiltración pleural

CLASIFICACIÓN T N M TxTisT1T2T3T4N0N1N2N3MxM0M1

T1-4 NO-3 M1 IV IV T4 NO-3 MO - T1-3 N3 MO III B III B T3 N1 MO - T1-3 N2 MO III A III A T2 N1 MO - T3 NO MO II B II B T1 N1 MO II A II A T2 NO MO I B I B T1 NO MO I A I A TNMESTADIO

DIAGNÓSTICO DE NATURALEZA OAT CELL NO OAT CELL DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN QUIMIOTERAPIA IIIb, IV I,II,IIIa NO OPERABLES RESECCIÓN TRATAMIENTO ONCOLÓGICO RADIOTERAPIA Y/O