ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA TIPOS DE DOCUMENTOS ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA TIPOS DE DOCUMENTOS Elena Velasco, Estela Huerta y Beatriz Carvajal SAN33 ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

TIPOS DE DOCUMENTOS CONCEPTOS GENERALES DOCUMENTO: Es todo objeto que ofrece información. Si la información que ofrece es sanitaria se llamará documento sanitario. DOCUMENTACIÓN: Recogida y tratamiento de información registrada, de forma continua sistemática y que permita su almacenamiento, recuperación, utilización y trasmisión. INFORMACIÓN CLÍNICA: Informe detallado del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de un paciente. MEDIO DE SOPORTE: Material del que está constituido el documento (papel, Rx, electrocardiograma…) SISTEMA DE REGISTRO: Método que se aplica al soporte para fijar la información( tinta, revelador de placas, grabador sobre CD…) ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

IMPORTANCIA DE LA DOCUMENTACIÓN SANITARIA La historia clínica tiene un doble carácter: Permite a los profesionales contar con todos los datos del paciente, de su enfermedad, de los estudios e intervenciones realizadas, tratamientos instituidos, etc. a fin de brindar la mejor asistencia médica al paciente. Es un elemento probatorio de primera magnitud en un juicio por responsabilidad profesional. La historia clínica completa constituye la mejor prueba con que cuenta el médico para demostrar la correcta atención brindada al paciente. ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

TIPOS DE DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA NO CLÍNICA INTRAHOSPITALARIA EXTRAHOSPITALARIA INTERCENTROS NO SANITARIA MERCANTIL FINANCIERA OTROS ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

TIPOS DE DOCUMENTACIÓN DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA: no tiene relación directa con la atención a los pacientes. DOCUMENTACIÓN SANITARIA: conjuntos de documentos generados durante la atención al paciente y las gestiones administrativas. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA: relación directa con la atención sanitaria. DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA: documentos de gestión y administración de la asistencia. ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA MERCANTIL HOJA DE PEDIDO ALBARÁN FACTURA PRESUPUESTO ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA FINANCIERA NÓMINA CHEQUE LETRA DE CAMBIO ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

OTRA DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA AGENDA DE CITAS: Imprescindible para gestionar las citas de los pacientes y el tiempo de los profesionales. ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

pacientes y proveedores. CARTA COMERCIAL: Documento para comunicarnos con nuestros clientes, pacientes y proveedores. ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA Conjunto de documentos administrativos necesarios para la gestión, organización y coordinación de recursos del centro sanitario Documentación intrahospitalaria Documentación extrahospitalaria Documentación intercentros ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

DOCUMENTOS INTRAHOSPITALARIOS Son aquellos que circulan entre los profesionales que trabajan en el mismo hospital por la prestación a los pacientes de servicios de carácter no asistencial y para la comunicación entre ellos. Planilla de dietas Documentos de petición y recepción de material sanitario al almacén del hospital Petición de lencería y lavandería Petición al servicio de farmacia Petición al servicio de esterilización Planilla de turnos ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

PLANILLA DE DIETAS DIETA COCINA Elabora el menú y lo manda al servicio EL MÉDICO La prescribe EL ATS Manda el dato a la cocina COCINA Elabora el menú y lo manda al servicio EL TCAE Lo recibe y comprueba que es lo solicitado ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

PETICIÓN DE MATERIAL SANITARIO AL ALMACÉN (De cada servicio) Hace el pedido ENFERMERÍA Organiza y manda el pedido ALMACÉN DE MATERIAL Lo recibe y ordena en el servicio EL TCAE ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

PETICIÓN DE LAVANDERÍA Y LENCERÍA LENCERIA Y LAVANDERIA ENFERMERIA Hace el pedido LAVANDERIA LENCERIA Organiza y manda el pedido al servicio EL TCAE Lo recibe y ordena en el servicio ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

PETICIÓN AL SERVICIO DE FARMACIA EL MÉDICO Prescribe medicamento Interpretar prescripción Prepara unidosis Controla proceso Distribuye a servicios ENFERMERÍA Administra los medicamentos Registra la dosis ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

PETICIÓN DE MATERIAL DE ESTERILIZACIÓN Manda material y hace pedido ENFERMERIA MATERIAL ESTERILIZADO Recibe el material y organiza y manda el pedido. ESTERILIZACIÓN Comprueba y firma las recepciones y entregas ENCARGADO ESTERILIZACIÓN Controla entregas y existencias e informa al supervisor TCAE Comprueba y firmas las entregas y recepciones EL SUPERVISOR ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

PLANILLA DE TURNOS Documento elaborado por la dirección de la enfermería que recoge los días y los turnos de trabajo de los empleados. ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

DOCUMENTOS EXTRAHOSPITALARIOS Son documentos en los que emisor o receptor o ambos no son trabajadores del hospital y se originan como consecuencia del tratamiento y estancia del paciente en el centro , movimiento de pacientes, reclamaciones, etc. Guía de acogida de los pacientes Impreso de reclamaciones y sugerencias Tarjeta sanitaria Receta médica Justificante de visita médica Parte médico de incapacidad laboral temporal Parte de consulta y hospitalización o formularios P10 Petición de transporte sanitario Parte de Enfermedad de declaración Obligatoria (EDO) ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL Documento administrativo que identifica individual a los usuarios ante el SNS (cualquiera que sea su edad) La emite el Servicio de Salud de la CCAA. Contenido: administración sanitaria que la emite, identificación del titular, código de identificación personal que facilita el acceso a la información clínica del titular. ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

RECETA MÉDICA Documento normalizado válido en todo el territorio nacional por el cual los médicos prescriben la medicación al paciente para su dispensación por las farmacias. Contenido: datos del paciente, datos del médico, datos del medicamento y volante de instrucciones para el paciente. Actualmente se ha pasado de la receta en papel a la receta electrónica. ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

DOCUMENTOS INTERCENTROS Facilitan la comunicación entre centros relacionados. Impreso de derivación o solicitud de consulta especializada Documento que utiliza el médico de atención primaria para solicitar una consulta especializada para el paciente. El paciente entrega el volante al personal administrativo del centro de salud para que tramite esta consulta. Hoja de interconsulta Documento clínico por el que el médico responsable de un paciente ingresado en el hospital solicita el servicio de otro especialista del mismo hospital. ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

TIPOS DE DOCUMENTOS INFORMACIÓN, DATOS Y DOCUMENTACIÓN ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

(Expresión abstracta de un fenómeno real formulado como tal) CONCEPTOS (Expresión abstracta de un fenómeno real formulado como tal) DATO (Conjunto de datos organizados que nos permite adquirir o aplicar un conocimiento) INFORMACIÓN (Saber que se obtiene a través del tratamiento adecuado de la información, surge de los datos) CONOCIMIENTO ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

CLASIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN SEGÚN LA UTILIDAD Información pública Información privada SEGÚN EL CONTENIDO Información periodística Información cultural Información tecnológica y profesional Información empresaria e institucional SEGÚN EL DESTINATARIO Información universal Información particular Información concreta ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

REQUISITOS DE LA INFORMACIÓN UNIFORMIDAD VALIDEZ PERTINENCIA CONFIDENCIALIDAD OPORTUNIDAD ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

OTROS TIPOS DE DOCUMENTACIÓN DOCUMENTACIÓN RELACIONADA CON LA GESTIÓN ADMINISTRATIVA DOCUMENTACIÓN GENERAL Y ESPECIALIZADA DOCUMENTACIÓN MÉDICA Medico sanitaria Médico asistencial Medico científica ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

PARTES DE LA DOCUMENTACIÓN DOCUMENTACIÓN TECNOLÓGICA (Documentotecnia) DOCUMENTACIÓN DESCRIPTIVA (Documentagrafía) DOCUMENTACIÓN NORMATIVA (Documentanomía) ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS DOCUMENTOS EXTERNAS CLASE TIPO FORMATO CANTIDAD FORMA INTERNAS ENTIDAD O PERSONA IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA- DESTINATARIO MOTIVO DEL DOCUMENTO LUGAR DE EMISIÓN FECHA Y HORA FIRMA ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

TIPOS DE CLASIFICACIÓN DE DOCUMENTOS SEGÚN CONTENIDO Primario Secundario Terciario SEGÚN SOPORTE Papel (textuales/icónicos) Películas Magnéticos Electrónicos SEGÚN DIFUSIÓN Editados No editados SEGÚN APARICIÓN EN EL TIEMPO Periódicos No periódicos ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

TÉCNICAS DE REDACCIÓN DE DOCUMENTOS SEGÚN FORMA DE REGISTRO Buena impresión Escritura pulcra y legible Contenido claro Buena ortografía Horario 24 horas Pocas abreviaturas Texto comprensible con frases cortas y claras Evitar espacios en blanco Firma y fecha legible obligatorio SEGÚN CONTENIDO Precoz Completo Objetivo Veraz ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

TIPOS DE DOCUMENTOS LA DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

ESTRUCTURA DE LOS DOCUMENTOS Por lo general se estructuran en: Cabecera (superior) Cuerpo (central) Pie (inferior) En especial los documentos sanitarios tienen la siguiente estructura: Cabecera Identificación del centro. Identificación del paciente. Cuerpo Servicio de referencia. Asunto. Pie Lugar, fecha y hora. Firma. ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

EJEMPLOS DE DOCUMENTOS CARTA COMERCIAL AGENDA DE CITAS PEDIDOS ALBARÁN FACTURA ARCHIVOS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

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