Guías prácticas de manejo de vía aérea difícil Actualización de Sociedad Americana de Anestesiólogos ASA 2013

Introducción ¿Hay otras guías disponibles de este tema? – Estas guías actualizan las “Guías prácticas para manejo vía aérea difícil” ASA 2003 ¿Por qué se desarrolla esta nueva guía? – El comité de “Standards and Practice Parameteres” recolecta nueva evidencia para determinar si las recomendaciones previas mantiene respaldo considerando evidencia actual ¿En que difiere con guías existentes? – La nueva evidencia presentada incluye evaluación de evidencia científica y hallazgos de encuestas a expertos y miembros de la ASA seleccionados randomizadamente ¿Por qué este documento difiere de las guías existentes? – Por que se cuenta con literatura científica actualizada y evidencia actualizada así como hallazgos de nuevas encuestas a expertos y miembros de la ASA

Metodología Definición vía aérea difícil Situación clínica en que un anestesiólogo entrenado convencional experimenta dificultades con ventilación con mascara facial, intubación traqueal o ambas

Factores del paciente Situación clínica Habilidad del anestesiólogo Interacción

El grupo de trabajo insta a médicos e investigadores a usar descripciones explicitas de vía aérea difícil Facilitan análisis y comparaciones cruzadas

Descripciones sugeridas – 1. Dificultad de ventilar con máscara facial o con dispositivo supraglótico No es posible proveer adecuada ventilación por uno o más de los siguientes problemas – Sello inadecuado de mascara facial o supraglótico – Excesiva fuga de gas – Excesiva resistencia a ingreso o egreso de gas Signos de ventilación inadecuada – Movimientos torácicos ausentes o inadecuados – Sonidos respiratorios ausentes o inadecuados – Signos auscultatorios de obstrucción severa – Cianosis – Dilatación y entrada de gas gástrico – Disminución o SatO2 inadecuada – Inadecuado CO2 exhalado – Cambios hemodinámicos asociados con hipoxemia o hipercarbia (HTA, taquicardia, arritmias)

– 2. Instalación dificultosa de dispositivo supraglótico Múltiples intentos de instalación, en presencia o ausencia de patología traqueal – 3. Laringoscopía dificultosa No es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales luego de múltiples intentos de laringoscopía convencional – 4. Intubación traqueal dificultosa Intubación requiere múltiples intentos en presencia o ausencia de patología traqueal – 5. Intubación fallida No es posible intubar luego e múltiples intentos

Propósito de las guías de manejo de vía aérea difícil Facilitar el manejo de la vía aérea difícil y reducir la posibilidad de resultados adversos Principales resultados adversos incluyen – Muerte – Lesión cerebral – PCR – Vía aérea quirúrgica innecesaria – Trauma vía aérea – Daño dental

Enfoque y aplicación Enfoque El enfoque primario de estas guías es el manejo de la vía aérea en el contexto de administración de anestesia e intubación traqueal Aplicación Se pretende que estas guías sean usadas por anestesiológos

Disponibilidad y evidencia Evidencia obtenida de 2 fuentes principales – Evidencia científica Literatura publicada – Evidencia basada en opinión Encuestas de opinión Expertos Miembros ASA

Guías

Evaluación de vía aérea Historia – Debe realizarse anamnesis completa antes de iniciar acto anestésico, cuando sea posible – Objetivo Identificar factores médicos, quirúrgicos y anestésicos que puedan indicar presencia de vía aérea difícil Examinar historia anestésica previa, si está disponible, otorga información muy útil

Examen físico – Debe realizarse siempre que sea posible antes del inicio de la anestesia – Objetivo – Detectar características físicas que pueden indicar presencia de vía aérea difícil – Múltiples parámetros deben ser evaluados Evaluación adicional – Indicada en algunos pacientes para caracterizar la naturaleza de la vía aérea difícil anticipada – Los hallazgos en la historia y en el examen físico pueden ser útiles en guiar la selección de test diagnósticos específicos

Componte de examen de vía aéreaHallazgos desalentadores Longitud de incisivos superioresRelativamente largos Relación de incisivos maxilares y mandibulares durante el cierre normal de la mandíbula Sobremordida prominente (incisivos maxilares anteriores a mandibulares) Relación de incisivos maxilares y mandibulares durante la protrusión mandibular voluntaria Paciente no puede llevar incisivos mandibulares anteriores a maxilares Distancia interincisivosMenor de 3 cm Visibilidad de la úvulaNo visible cuando la lengua se protruye con el paciente en posición sentada (Mallampati >2) Forma del paladarArqueado o muy estrecho Compliance del espacio mandibularRígido, indurado u ocupado por masa DTMMenos de amplitud de 3 dedos Longitud del cuelloCorto Grosor del cuelloGrueso Rango de movilida de cabeza y cuelloPaciente no puede tocar mentón con el tórax o no puede extender el cuello

Preparación básica para manejo vía aérea difícil Contar con disponibilidad inmediata de al menos una unidad portátil con equipo especializado para manejo de vía aérea

Si se sospecha vía aérea, se recomienda seguir los siguientes pasos – Informar al paciente (o responsable) de los riesgos del procedimiento – Asegurarse que haya al menos un individuo inmediatamente disponible para ayuda – Preoxigenar con máscara facial – Aprovechar oportunidades para administrar oxígeno suplementario durante el proceso de vía aérea difícil Entrega de oxígeno por cánula nasal Entrega de oxigeno por mascara facial o MLA

Estrategias para intubación en vía aérea difícil El anestesiólogo debe tener una estrategia pre formulada para intubación en vía aérea difícil Intervenciones no invasivas – 1. Intubación vigil – 2. Video laringoscopía – 3. Estiletes o intercambiadores de tubo – 4. Supragloticos para ventilación – 5. Supragloticos para intubación – 6. Hojas de laringoscopía rígidas, de diversos diseños y tamaños – 7. Intubación guiada por fibraoptica – 8. estiletes luminosos

Las recomendaciones para intubación en vía aérea difícil incluyen – Evaluación de la probabilidad e impacto clínico de 6 problemas básicos que pueden ocurrir solos o combinados Dificultad con cooperación o consentimiento del paciente Dificultad al ventilar con máscara Dificultad con la instalación de dispositivo supraglótico Dificultad con la laringoscopía Dificultad con la intubación Dificultad en acceso quirúrgico de la vía aérea

– Considerar 4 situaciones básicas de manejo Intubación vigil v/s después de inducción de anestesia general Técnicas no invasivas v/s técnicas invasivas Aproximación inicial de intubación con videolaringoscopía Preservar v/s abolir ventilación espontánea – Identificar aproximación preferida o primaria para Intubación vigil El paciente que puede ser ventilado fácil pero que es difícil de intubar La situación con riesgo vital donde el paciente no puede ser ventilado ni intubado

– Identificar aproximaciones alternativas que pueden ser usadas si la aproximación primaria falla o no es posible – Técnicas para manejo de vía aérea difícil Técnicas para intubación difícilTécnicas para ventilación difícil Intubación vigilVentilación jet Intubación a ciegas (oral – nasal)Accesos aéreos invasivos Intubación con fibra opticaVía aérea supraglótica Estilete o intercambiador de tuboVía aérea oral o nasofaringea Vía aérea supraglotica como conductor de intubación Broncoscopio rígido Hojas de laringoscopio de varios diseños y tamaños Ventilación con máscara con dos operadores Estilete luminoso Videolaringoscopio

– Confirmar intubación traqueal con capniografía o monitorización de EtCO2

Estrategias para extubación en vía aérea difícil Extensión lógica de la estrategia de intubación El plan pre extubación debe incluir – Evaluar extubar despierto v/s antes de retomar conciencia – Factores clínicos generales que pueden producir impacto en la ventilación luego de extubar – Plan de manejo de via aerea si el paciente no logra mantener adecuada ventilación luego de extubar – Considerar utilizar elemento como guía para reintubación expedita (bougie, estilete)

1.Evaluar posibilidad e impacto clínico de manejo de problemas básicos Dificultad con cooperación o consentimiento del paciente Dificultad al ventilar con máscara Dificultad con la instalación de dispositivo supraglótico Dificultad con la laringoscopía Dificultad con la intubación Dificultad en acceso quirúrgico de la vía aérea 2.Administrar O2 suplementario durante todo el proceso de manejo de vía aérea difícil 3.Considerar opciones básicas de manejo Intubación vigil v/s después de inducción de anestesia general Técnicas no invasivas v/s técnicas invasivas Aproximación inicial de intubación con videolaringoscopía Preservar v/s abolir ventilación espontánea

INTUBACION VIGIL Considerar viabilidad de otras opciones Acceso vía aérea invasivo Éxito Fracaso Cancelar procedimiento Aproximación vía aérea por intubación no invasiva Acceso vía aérea invasivo

INTUBACION LUEGO DE INDUCCION ANESTESIA GENERAL Intento inicial de intubación no exitoso Desde este punto considerar 1.Pedir ayuda 2.Retorno a ventilación espontánea 3.Despertar al paciente Intento inicial de intubación exitoso

Considerar uso SG VENTILACION CON MASCARA FACIAL ADECUADA VENTILACION CON MASCARA FACIAL INADECUADA SG adecuado SG inadecuado o no viable Vía aérea de emergencia Ventilación inadecuada, intubación fracasada Pedir ayuda Vía aérea de emergencia no invasiva Ventilación exitosa Fracaso Vía aérea de emergencia invasiva Despertar al paciente Considerar viabilidad de otras posibilidades Vía aérea invasiva Vía aérea no de emergencia Ventilación adecuada, intubación fracasada Aproximaciones alternativas de intubación Intubación exitosaFracaso luego de múltiples intentos VENTILACIÓN CON MASCARA FACIAL O SG SE VUELVE INADECUADA