Guías prácticas de manejo de vía aérea difícil Actualización de Sociedad Americana de Anestesiólogos ASA 2015 WENDY Y. CONTRERAS GARCÍA.

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1 Guías prácticas de manejo de vía aérea difícil Actualización de Sociedad Americana de Anestesiólogos ASA 2015 WENDY Y. CONTRERAS GARCÍA

2 Vía aérea difícil Anestesiólogo entrenado presenta dificultad ventilación con máscarilla facial O intubación AMBOS Complicaciones: ✦ Muerte ✦ Lesión cerebral ✦ Paro cardiorrespiratorio ✦ VA quirúrgica ✦ Trauma VA ✦ Lesión dental Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

3 Factores del paciente Situación clínica Habilidad del anestesiólogo Interacción Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

4 EJES ANATÓMICOS PARA LARINGOSCOPÍA Y LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL La realización exitosa de la laringoscopia directa para ver la glotis requiere la alineación de los ejes oral, faríngeo y laringeo. La elevación de la cabeza unos 10 cm, mediante la colocación de una almohadilla debajo del occipucio, manteniendo los hombros sobre la mesa, alinea los ejes laríngeo y faríngeo. Con la extensión posterior de la cabeza a nivel de la articulación atlantooccipital se obtiene la distancia más corta a una línea recta entre los dientes incisivos y la glotis. Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

5 Ventilación con máscarilla facial o con dispositivo supraglótico o Sello inadecuado o Fuga excesiva o Resistencia excesiva ingreso-egreso aire NUEVO: Se incluyó definición supraglótico Signos clínicos: ✤ No ETCO 2 ✤ Ausencia flujo aire exhalado ✤ No movimiento del tórax ✤ Obstrucción VA ✤ Movimiento de aire en cámara gástrica ✤ Signos hemodinámicos 5 Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

6 Inserción difícil de dispositivo supraglótico o Múltiples intentos o Presencia o ausencia de patología traqueal NUEVA DEFINICIÓN Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

7 Laringoscopia difícil o No se visualiza ninguna porción de cuerdas vocales o Múltiples intentos laringoscopia convencional Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

8 Intubación traqueal difícil o Múltiples intentos o Independiente de patología traqueal Intubación Fallida o Múltiples intentos sin lograr intubación Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

9 Facilitar el manejo de la vía aérea difícil y reducir la posibilidad de resultados adversos. Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil PROPÓSITO ENFOQUE Y APLICACIÓN Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

10 Evidencia obtenida de 2 fuentes principales – Evidencia científica Literatura publicada (PUBMED) – Evidencia basada en opinión Encuestas de opinión Expertos Miembros ASA Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil DISPONIBILIDAD Y EVIDENCIA Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

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12 Historia clínica Laringoscopia o intubación difícil→Edad, obesidad, SAOS, ronquido Enf congénitas: Sd Treacher Collins, Pierre Robin, Down Enf adquiridas: Osteoartritis degenerativa, estenosis subglótica, hipertrofia amígdalas Masas mediastinales asociadas con intubación o extubación difícil Antecedente de VA difícil Evidencia estudios patologías asociadas Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil EVALUACION DE LA VÍA AERERA Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

13 Longitud incisivos superiores→ Largos, incisivos sup sobrepasan Protrusión mandibular→Incisivos inferiores por detrás de los superiores Distancia interincisivos→Menor de 3 cm Visibilidad úvula→No visible con lengua protruida, Mallampati >2 Forma del paladar→Muy arqueado o muy estrecho Espacio mandibular→Indurado, ocupado por masa, no distensible Distancia tiromentoniana→<6cm Longitud del cuello→Corto Circunferencia cervical→Cuello grueso Movimiento cabeza y cuello→no puede tocar pecho con el mentón o no puede extender la cabeza Examen físico Valor predictivo múltiples vs únicos?? 13 Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil EVALUACION DE LA VÍA AERERA Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

14 Estudios adicionales No de rutina Rayos X TAC Fluoroscopia En pacientes con factores de riesgo adicional 14 Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70. EVALUACION DE LA VÍA AERERA

15 Preparación para manejo VA difícil Equipo disponible Informar al paciente Ayudante Preoxigenar Administración O2 suplementario durante todo el proceso 3 min vs 4 respi/30 seg Intubación-Extubación-transporte-Recuperación Valvas de laringoscopio rígidas o diseño alternativo, puede incluir laringoscopio fibroóptico rígido Videolaringoscopio TOT diferentes tamaños Guías para TOT: estiletes semirígidos, estilete luminoso, intercambiadores Supraglóticos: ML, ML de intubación, diferentes tamaños para ventilación/intubación no invasiva Fibrobroncoscopio flexible Equipo para acceso quirúrgico urgente Detector de CO2 exhalado Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

16 Técnicas para intubación difícilTécnicas para ventilación difícil Intubación despierto Intubación a ciegas (oral o nasal) Intubación guiada por FBCVentilación Jet Estiletes o intercambiadores de tuboAcceso quirúrgico de VA Supraglóticos como conducto paraSupraglóticos intubaciónCánula oro o nasofaríngea Valvas de laringoscopio, diferentesBroncoscopio de ventilación rígido diseños y tamañoVentilación con máscara 2 personas Estilete luminoso Videolaringoscopio Estrategias intubación VA difícil Tener Estrategia-Plan de manejo Anestesia regional no obvia plan de manejo Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

17 Estrategias intubación VA difícil Intubación despierto FBC: Estudios observacionales o Éxito 88-100% o Intubación despierto a ciegas o a través de supraglóticos o Menor evidencia, éxito en reportes de casos Categoría B Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

18 Estrategias intubación VA difícil Videolaringoscopios Metaanálisis VA difícil predicha o simulada o Mejoría vistas laringoscopia o Alta tasa de éxito o Alta frecuencia intubación primer intento o No diferencias: Tiempo intubación, Trauma VA, trauma dental o No diferencias movilidad columna cervical Categoría A1 Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

19 Estrategias intubación VA difícil Estiletes de intubación- intercambiadores o Estudios observacionales o Éxito 78-100% o Complicaciones: Sangrado, odinofagia. Intercambiadores: Perforación gástrica Categoría B Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

20 Estrategias intubación VA difícil Supraglóticos para ventilación o ML vs MF VA no difícil o Reportes de caso: Ventilación rescate en VA difícil o NO ventilación-NO intubación: Éxito 94.1% o En niños VAD puede haber episodios de desaturación COMPLICACIONES: o Broncoespasmo, odinofagia o Lesión nerviosa o Edema Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

21 Estrategias intubación VA difícil ML intubación VA no difícil Estudios observacionales o Éxito intubación 71.4-100% Guiado por FBC→VA difícil predicha o simulada, éxito primer intento 80% COMPLICACIONES: o Odinofagia o Edema faríngeo Categoría B-3 Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

22 Estrategias intubación VA difícil Valvas de laringoscopio alternativas Estudios observacionales o Mejoría visualización glotis o Facilitan intubación en VA difícil Categoría B-3 Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

23 Estrategias intubación VA difícil Intubación guiada por FBC Estudios observacionales o Éxito 87-100% FBC rígido: WuScope, Bullard o Hallazgos contradictorios comparado con Laringoscopia directa Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

24 Estrategias intubación VA difícil Estilete luminoso Estudios observacionales o Éxito 96.8-100% Hallazgos contradictorios comparado con laringoscopia directa Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

25 Estrategias intubación VA difícil Confirmación de la intubación Estudios observacionales o ETCO2 confirma intubación en 88.5-100% Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

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27 INTUBACION VIGIL Considerar viabilidad de otras opciones Acceso vía aérea invasivo Éxito Fracaso Cancelar procedimiento Aproximación vía aérea por intubación no invasiva Acceso vía aérea invasivo Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

28 INTUBACION LUEGO DE INDUCCION ANESTESIA GENERAL Intento inicial de intubación no exitoso Desde este punto considerar 1.Pedir ayuda 2.Retorno a ventilación espontánea 3.Despertar al paciente Intento inicial de intubación exitoso Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

29 Considerar uso SG VENTILACION CON MASCARA FACIAL ADECUADA VENTILACION CON MASCARA FACIAL INADECUADA SG adecuado SG inadecuado o no viable Vía aérea de emergencia Ventilación inadecuada, intubación fracasada Pedir ayuda Vía aérea de emergencia no invasiva Ventilación exitosa Fracaso Vía aérea de emergencia invasiva Despertar al paciente Considerar viabilidad de otras posibilidades Vía aérea invasiva Vía aérea no de emergencia Ventilación adecuada, intubación fracasada Aproximaciones alternativas de intubación Intubación exitosaFracaso luego de múltiples intentos VENTILACIÓN CON MASCARA FACIAL O SG SE VUELVE INADECUADA

30 Estrategia para extubación o Despierto vs dormido o Factores clínicos con impacto en ventilación o Plan de manejo si el paciente no mantiene ventilación adecuada o Uso de intercambiadores CIRUGÍA, CONDICIÓN DEL PACIENTE, PREFERENCIA DEL ANESTESIÓLOGO Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

31 Seguimiento o Documentar VA difícil o Información al paciente o Seguimiento posibles complicaciones: Edema, trauma VA, enfisema SC, sangrado, perforación esofágica o traqueal Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251–70.

32 ALGORITMO BRITÁNICO Frerk C1, Mitchell VS2, McNarry AF3, Mendonca C4, Bhagrath R5, Patel A6, O’Sullivan EP7, Woodall NM8, Ahmad I9; Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015 Nov 10.

33 1.Inducción de rutina 2.Inducción de secuencia rápida 3.Intubación fallida y ventilación difícil en paciente con hipoxemia. Población adulta no obstétrica sin obstrucción de vía aérea superior No considera dificultad anticipada Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil ESCENARIOS Frerk C1, Mitchell VS2, McNarry AF3, Mendonca C4, Bhagrath R5, Patel A6, O’Sullivan EP7, Woodall NM8, Ahmad I9; Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015 Nov 10.

34 GUÍAS 1.Plan A B, C, D 2.Mantener oxigenación: PRIORIDAD 3.Pedir ayuda Entrenamiento en cirugias electiva y maniquís Frerk C1, Mitchell VS2, McNarry AF3, Mendonca C4, Bhagrath R5, Patel A6, O’Sullivan EP7, Woodall NM8, Ahmad I9; Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015 Nov 10. Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil

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36 1.Checklist OMS (LISTA DE VERIFICACION DE LA SEGURIDAD QUIRURGICA) Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil EVALUACION PREOPERATORIA Y PLANIFICACION Frerk C1, Mitchell VS2, McNarry AF3, Mendonca C4, Bhagrath R5, Patel A6, O’Sullivan EP7, Woodall NM8, Ahmad I9; Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015 Nov 10.

37 o Reducir el volumen y el pH del contenido gástrico. o Mediante el ayuno/fármacos. o Pacientes con un importante retraso del vaciamiento gástrico o con obstrucción intestinal  drenaje mecánico mediante una sonda nasogástrica. Guías prácticas de manejo de la vía aérea difícil Frerk C1, Mitchell VS2, McNarry AF3, Mendonca C4, Bhagrath R5, Patel A6, O’Sullivan EP7, Woodall NM8, Ahmad I9; Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015 Nov 10. RIESGO DE ASPIRACION

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41 CONCLUSIONES IMPORTANCIA DE LA PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA ESTRATEGIA INICIAL DE INTUBACIÓN SOLICITAR AYUDA EQUIPO DE VÍA AÉREA ADECUADO Y DISPONIBLE IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS TÉCNICAS INVASIVAS: NO VENTILACIÓN/NO INTUBACIÓN.

42 ARTICULO DIFICULTAD DE LA LARINGOSCOPIA Y LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL: ESTUDIO OBSERVACIONAL

43 INTRODUCCION Gestión VA Algoritmos bien definidos Objetivo asociar prueba Mallampati y la maniobra con laringoscopia (Cormack-Lehane) para identificar el mejor predictor de la vía aérea difícil en una población adulta bajo cirugía electiva.

44 METODOS Estudio prospectivo, descriptivo y observacional. Involucrando a adultos en cirugías electivas. En el Instituto de medicina integral profesor Fernando de Figueira. Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años, ASA I, II o III, bajo anestesia general e intubación orotraqueal Criterios de exclusión: Pacientes en cirugía de emergencia, con estomago lleno, traqueostomía, con enfermedades pulmonares graves y aquellos que no recibieron bloqueadores neuromusculares para la anestesia general.

45 METODOS Número total de pacientes fue 133. Los datos se recolectaron de noviembre de 2015 a enero de 2016. Durante la evaluación preanestésica, se hizo un cuestionario aplicado a pacientes elegibles y su vía aérea examinada (INTERINCISIVIVOS, PATIL- ALDRETI, MALLAMPATI Y BELL HOUSE DORE)

46 METODOS Posición de olfateo Rocuronio (0.6 mg. kg − 1) Laringoscopia se realizó dos minutos después de la administración del bloqueador neuromuscular

47 RESULTADOS

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49 en los 133 pacientes evaluados la tasa de intubación difícil encontrada fue del 0,8%. No se encontró asociación entre las dos pruebas predictivas propuestas (p = 0,012). Los valores de 94,5% para especificidad y el 95,4% para la exactitud fueron encontrados para la maniobra de protrusión mandibular y para la prueba de Mallampati, los valores encontrados fueron 81,1% y 81,2%, respectivamente.

50 DISCUSION Las estrategias para obtener mejores condiciones para la intubación: – Posición olfateo – Un grado adecuado de bloqueo neuromuscular – Una adecuada evaluación pre anestésica. – encontramos un PPV más alto para DII(14%) en comparación con M (4%).