Laura Navarro Grupo Luria. “DIAGNÓSTICO DUAL” Laura Navarro Grupo Luria.

IMAGINA Imagina que vives en un ambiente en el que nadie te habla directamente, pero todos conversan de ti en tu presencia. Imagina que los niños se burlan de ti en la calle y los adultos te miran fijamente y murmuran a tus espaldas. Imagina que las personas te cogen del brazo, te sacan a la calle, te meten en un coche y nunca te dicen dónde vas a ir o qué vas a hacer cuando estés allí. Imagina que vives y vas a la escuela o al trabajo en lugares controlados por personas que nunca te dejan ir solo a ningún sitio. Imagina que estás en la escuela y año tras año los maestros sólo te preguntan tontadas como ¿Dónde está tu nariz?, ¿o que color es este?, aún cuando tienes 18 años o más.

IMAGINA Imagina que las personas siempre interrumpen tus intentos de hacer algo y lo hacen por ti. Imagina situaciones en las que intentas decir que estás enfermo y nadie te entiende. Imagina que las personas que te rodean, siempre te están diciendo lo que debes hacer, pero nunca tratan de conversar contigo. Imagina que eres un adulto, pero todas las personas te tratan y se refieren a ti como a un niño.

IMAGINA Imagina escuchando constantemente a las personas hablar sobre lo que no puedes hacer. Imagina que nunca te está permitido tomar ni la mínima decisión personal, por ejemplo que es lo que quieres comer hoy, o que es lo que te gustaría ponerte. Imagina escuchando a los profesionales describiendo tus limitaciones delante de ti, como si no pudieras entender. Imagina que las personas sólo tienen expectativas sobre tus conductas inapropiadas....

¡¡¡Bienvenidos al mundo de las personas con Discapacidad Intelectual!!! ¿Creéis que una persona con Discapacidad Intelectual podrá presentar también problemas de salud mental?

EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO Necesidad de un lenguaje común, pero sin etiquetar o estigmatizar. En 1838, Esquirol introduce el término de idiocia. Lo define como la ausencia de un desarrollo intelectual global, de carácter orgánico e incurable a diferencia de la demencia, que constituye una pérdida irreparable de facultades. Posteriormente Séguin en 1846, subdivide la idiocia en tres categorías. Idiotas, imbéciles y débiles de espíritu o mente.

¡¡¡ Llamémosles por su nombre!!! DEFINICIÓN ACTUAL: “El retraso mental es una discapacidad caracterizada por limitaciones significativas tanto en el funcionamiento intelectual, como en la conducta adaptativa, expresada en habilidades adaptativas conceptuales, sociales y prácticas. Esta discapacidad se ha de originar con anterioridad a los dieciocho años” (Luckasson, 2002) Actualmente con el movimiento “La importancia de llamarse personas”, se quiere introducir el término de PERSONA CON DIVERSIDAD FUNCIONAL. ¡¡¡ Llamémosles por su nombre!!!

Conducta y Habilidades Adaptativas: Se hace referencia a la eficacia de las personas para adaptarse y satisfacer las exigencias de su medio. Estas habilidades deben ser relevantes para la edad y entorno en el que se encuentre. Área habilidades conceptuales: lenguaje, lectoescritura, manejo del dinero y autodirección de la propia conducta. Área social : relaciones personales, responsabilidad, autoestima, ingenuidad, seguimiento de reglas, obediencia de leyes, evitación del trato discriminatorio. Área práctica: actividades de la vida diaria, actividades ocupacionales, mantenimiento de la seguridad.

Apoyos: Recursos y estrategias que persiguen promover el desarrollo, educación, intereses y bienestar de una persona, y que mejoran en líneas generales su funcionamiento individual. Pueden provenir de diferentes fuentes: De uno mismo (habilidades, competencias, información...) De otros (familia, amigos, compañeros...), De la tecnología (ayudas técnicas) De los servicios (de rehabilitación). Su intensidad y frecuencia puede variar en función de las personas, situaciones y momentos vitales.

TIPOS DE APOYO: Intermitente: Se prestará “cuando sea necesario”, se caracteriza por su naturaleza episódica. La persona no siempre necesitará de este tipo de apoyo, o lo requerirá por corta duración, durante momentos de transición en el ciclo vital.. Por ejemplo ante una pérdida de trabajo. Discapacidad Intelectual Ligera. Limitado: Más intensivo, caracterizados por su consistencia temporal, por tiempo limitado pero no intermitente. Pueden requerir un menor número de profesionales, y menos costes que otros niveles de apoyo más intensivos. Por ejemplo un entrenamiento durante el período de transición del Colegio al Centro Ocupacional. Discapacidad Intelectual Moderada.

TIPOS DE APOYO Extenso: Apoyos que se caracterizan por una implicación regular, incluso pudiendo llegar a ser diaria, en al menos algunos entornos, como por ejemplo en el hogar o en el trabajo, y sin limitación temporal. Suele requerir guía verbal e incluso física. Por ejemplo apoyo en el hogar a largo plazo. Discapacidad Intelectual Grave. Generalizado: Son apoyos caracterizados por su constancia y su elevada intensidad proporcionada en múltiples entornos, con posibilidad de llegar a sustentar la vida (nivel de dependencia prácticamente total). Este tipo de apoyo, suele requerir de más personal, y mayor intrusión (guía verbal y física) que el resto de los apoyos. Por ejemplo apoyo para actividades de salud e higiene. Discapacidad Intelectual profunda.

CAUSAS TRASTORNOS MENTALES EN DISCAPACIDAD INTELECTUAL. Factores biológicos: Alteraciones en la función cerebral. Fenotipos conductuales. Trastornos endocrinos y metabólicos. Otras discapacidad físicas y/ o sensoriales asociadas. Factores psicológicos: Déficit intelectual y de memoria. Alteración del pensamiento lógico. Baja autoestima. Baja tolerancia al estrés y a la frustración. Falta de estrategias de afrontamiento y de solución de problemas. Limitaciones en habilidades sociales y otras habilidades adaptativas. Falta de autodeterminación.

CAUSAS TRASTORNOS MENTALES EN DISCAPACIDAD INTELECTUAL. Factores ambientales/ socioculturales: - Problemas en la relación con personas del entorno - Falta de apoyo emocional y red social (tanto real como percibido) - Abuso sexual y psicológico. - Diestrés y desgaste de los cuidadores que habitualmente tratan a la persona (“burn- out”). - Diferentes estrategias de manejo de los problemas del sujeto por parte de los distintos cuidadores. - Acontecimientos vitales mayores (duelo, enfermedad de los padres) y acontecimientos vitales menores (pequeños cambios) - Dificultades de acceso a los servicios y recursos comunitarios - Excesivas demandas o presiones. Etiquetado y estigmatización.

EVALUACIÓN ¿QUÉ FALLA? Se estima que entre el 30% y el 40% de las personas con D.I., pueden llegar a padecer en su vida un trastorno mental. ¡¡¡Muy importante el diagnostico certero, pero eso en D.I., nunca existe!!! Varios problemas al evaluar, atribuibles a: La persona entrevistada Al entrevistador Al propio método de evaluación.

Principales trastornos mentales en D. I. y su manifestación clínica: ESQUIZOFRENIA: Prevalencia en torno 4% Disponer de información acerca del estado anterior de la persona. Síntomas psicóticos difícil de diagnosticar en sujetos sin comunic. Verbal El carácter persistente de las creencias delirantes no se da en personas con D.I., es posible convencer a la persona para que “transija” de su creencia delirante. Si se manifiesta repetición frecuente de la idea delirante.

Principales trastornos mentales en D. I. y su manifestación clínica: ESQUIZOFRENIA: Cautela al evaluar los delirios de referencia, de perjuicio, y de control. Puede tratarse de experiencias reales, no de síntomas psicóticos. Delirio de grandeza (no grandes expectativas) Alucinaciones en función de su edad evolutiva (brujas, duendes) Estar atentos si habla solo con más frecuencia, o agarra objetos imaginarios.

DEPRESIÓN Prevalencia en torno al 5- 10% Muchas conductas depresivas pasan desapercibidas (no son problemáticas) Disponer de información anterior, si ha habido cambios. D.I. Ligera, los síntomas son muy parecidos a la población sin D.I. A medida que hay mayor nivel de afectación, los síntomas son más conductuales. Saber si hay cambios del apetito, sueño.... Muy atentos a pequeños signos (habla menos, menor contacto ocular...)

ANSIEDAD Prevalencia ligeramente mayor que en personas sin D.I. (EN aumento) En personas sin comunicación verbal, o con D.I. Grave, expresan su ansiedad, como alteraciones conductuales. En personas con D.I. Ligera síntomas similares al resto de la población. Muy importante conocer situación de la persona (cambios tanto mayores como menores)

TRASTORNO BIPOLAR Prevalencia en torno al 4% Ánimo irritable, aumento del habla, distraibilidad, cambio constante de planes, insomnio, inquietud motora, y agresividad. Los delirios de grandeza suelen referirse a tareas sencillas (pensar que es capaz de conducir, leer un libro o creerse un monitor). En ocasiones la hipomanía se manifiesta en un aumento inusual de la actividad (aumento desmesurado de la productividad del trabajo que realiza la persona en el taller ocupacional). El trastorno de ciclación rápida (más de cuatro episodios en doce meses), es el que más se ha observado que se da en personas con D.I. Los registros comportamentales son de suma importancia, ya que pueden ayudar al médico a confirmar el ritmo periódico de determinadas formas conductuales o estados de ánimo.

TRASTORNO OBSESIVO- COMPULSIVO: Prevalencia en torno al 4%- 10% No reconocen las obsesiones como intrusivas. Diferenciar los pensamientos obsesivos de alteraciones del lenguaje asociadas a la propia discapacidad, como la ecolalia y el habla repetitiva. Los rituales y rutinas rígidas pueden forman parte de la D.I. Ser cuidadoso y conocer el grado de interferencia que los actos compulsivos tienen sobre el rendimiento diario de la persona, así como conocer que sucede cuando le impedimos su realización.

TRASTORNOS DEL SUEÑO: En muchas ocasiones las alteraciones del sueño comienzan a ser un verdadero problema cuando no deja dormir a los demás. Formas más habituales tienen que ver con las dificultades para conciliar y mantener el sueño, despertar precoz, somnolencia diurna. Atención especial a la apnea del sueño (Síndrome Down y Prader-Willi) En personas con D.I., con un nivel grave o severo, estos trastornos pueden ser el resultado de cualquier condición que les cause dolor o disconfort, de la falta de adecuación de las características físicas de la habitación (temperatura, luz....)

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Prevalencia en torno 27% . Últimamente muy estudiado, pero sin resultados definitivos. Evaluación complicada por la dificultad de valorar patrones de afrontamiento con respecto a la norma y de valorar la relación de la conducta del sujeto con otros aspectos de la personalidad. De hecho, se ha llegado a hablar de un solapamiento entre los problemas de conducta y los trastornos de personalidad en estas personas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Comienzan a usarse siglo XIX, con efectos sedantes. Supresión de síntomas no específicos (medida de control no de tratamiento) Abuso de la polifarmacia. Consentimiento informado de la propia persona y de su familia. Conocer efectos secundarios. Informar al médico. Combinar con psicoterapia.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA: Tradicionalmente administración de fármacos: sedantes y tranquilizantes. Aplicación técnicas restricción física (atar, aislar…) Aplicación de estímulos desagradables o aversivos. Actualmente el enfoque es más amplio “paquetes de intervención” (terapia de conducta, enfoques educativos, enfoque contextual…)+ psicofármacos (de segunda generación) Incidir sobre factores desencadenantes, y poder capacitar a la persona con D.I. de habilidades adecuadas de afrontamiento y solución de problemas.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA: Metodología Análisis Funcional (Trastornos mentales y problemas de conducta) Técnica conductual: No tratando conducta o síntomas aislados, sino comportamientos en diferentes contextos. Intervenciones muy largas (media en 5 años) En ocasiones debido a la propia discapacidad es necesario prescindir de técnicas cognitivas. Manipulación ecológica: Cambios en el entorno, posibilidad de elección de actividades, condiciones de ruido hacinamiento…)

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA: Actualmente APOYO CONDUCTUAL POSITIVO: Tras el análisis funcional, se prioriza la enseñanza de conductas adaptadas, y habilidades para enfrentarse y ajustarse mejor a los ambientes por los que se mueve la persona. Técnicas de relajación progresiva e infantil Programas de Habilidades Sociales Programas de resolución de conflictos Programas de Autogestores y toma de decisiones. Apoyo familiar.

Exposición caso clínico: B. es una mujer de 27 años de edad, con discapacidad intelectual moderada secundaria a accidente cerebro- vascular, por malformación arterio venosa, que sufrió a los 9 años de edad. Presenta crisis convulsivas que desaparecieron en la infancia de forma espontánea. Su lenguaje expresivo y comprensivo es correcto. Dificultades para levantarse al inicio del día, lo que le lleva a llegar tarde a sus actividades diarias. Síntomas compatibles con depresión (está dejando de arreglarse, deja de participar en actividades que la gustaban, llanto, llamadas de atención, discute con su novio....)

Análisis Funcional B.L.G. Antecedentes Conducta Problema Consecuentes LUGARES: Servicio Residencial Centro Ocupacional. SITUACIONES: Se acerca el día de la Madre. Se acuerda de su madre Comienza a salir con un chico. R.F. R.M. R.C. Disminuye su estado de ánimo (Cast. -) Desahogo (Ref -) Evitación de responsabilidades (Ref -) Falta al taller (Ref. -) Atención de profesionales y familiares (Ref +) Discusiones monitores (Castigo +) Discusiones pareja (Castigo +) Pérdida de reforzadores (Cast. -) - Autoestima (Cast. -) Síntomas de ansiedad: Malestar, nudo en el estómago, sensación continua de angustia. Otras emociones: Tristeza, miedo, frustración. Aumentan las discusiones con su novio y cuidadores, se levanta por las noches, llora continuamente en presencia de otros, no sale, no se arregla, negativas a venir al taller, orina con frecuencia, la cuesta levantarse. “Ojalá estuviera mi madre” “Podría hacer más cosas si estuviera mi madre” “No va bien la relación con mi novio” “No soy la misma” Pesadillas Disposicionales: Discapacidad Intelectual (derrame cerebral a los 9 años), estilo protector de su madre, fallecimiento de la misma hace tres años, cambio de residencia y entrada en Centro Ocupacional, tratamiento con Lantanon por depresión desde hace varios años.

INTERVENCIÓN: Se establece una línea base (3 semanas), tras ello se habla con psiquiatra que pauta Lantanon (1-0-1) Se la explica como funciona la conducta y se la realiza devolución de hipótesis explicando en que consiste la depresión. Se la enseña a graduar su estado ánimo (termómetro) Incorporación programa de relajación. Realización programa de Habilidades Adaptativas. Incorporación actividades placenteras (aeróbic, informática, paseos sola....) Terapia de pareja.

¿ALGUNA PREGUNTA?

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN