Fisiopatología y tratamiento de cálculos coraliformes infecciosos

Cálculos coraliformes Grandes . Ramificados. Ubicados en la pelvis. Se extienden a la mayoría de los cálices renales (mínimo 2). Se caracterizan por un crecimiento acelerado.

Patogenia: Relacionado a infecciones urinarias causadas por bacterias productoras de ureasa. Proteus Klebsiella Pseudomonas Staphylococcus

Patogenia Ureasa + H2O Amoniaco (NH3) + Dióxido de carbono (CO2) Compuestos de: estruvita (M.A.P.) + carbonato de calcio apatita. Ureasa + H2O Amoniaco (NH3) + Dióxido de carbono (CO2) Amonio (NH4) Bicarbonato (HCO3) UREA

Patogenia Producción de amoniaco Solubilidad pH urinario del fosfato Formación de “polvo de estruvita - apatita” Carbonato de apatita: pH > 6.8 Estruvita: pH > 7.2

Patogenia Polvo estruvita – apatita se produce dentro y alrededor de las bacterias. Inflamación: aumenta secreción de moco. Amoniaco: lesiona capa protectora de glucosaminoglicanos.

Patogenia Crecimiento rápido: 4 – 6 semanas para producir un cálculo infeccioso que posteriormente se puede convertir en un cálculo coraliforme.

Factores predisponentes: Pacientes con infecciones urinarias recurrentes y retención urinaria. Obstrucción del tracto urinario. Sonda permanente. Derivación urinaria. Disfunción miccional neurogénica.

Clínica Formación insidiosa y crónica. Se desarrollan en el sistema colector renal y permanecen ahí hasta que se establece el diagnóstico. Infecciones urinarias recurrentes. Hematuria macroscópica. Dolor abdominal difuso. Fiebre. Sepsis urinaria.

Diagnóstico: Radiografía simple de abdomen. TAC (elección - preoperatorio). Laboratorio: pH urinario alcalino. Cristales de fosfato amoniacomagnésico.

Tratamiento: Primario: quirúrgico, eliminación completa del cálculo. Alternativo: tratamiento por disolución para cálculos residuales. 1976: mortalidad a 10 años 28% tratamiento conservador. 7% tratamiento quirúrgico.

Tratamiento disolutivo: Solución G de Suby: ácido cítrico, óxido de magnesio y carbonato de sodio. Peligrosa Mantener presiones intrarrenales bajas (<25cm de agua). Vigilar magnesio y fosfato sérico. Orina debe ser estéril.

Tratamiento quirúrgico: Litotricia de ondas de choque (LEOC) No suele usarse como monoterapia Complicaciones importantes en un 13%: calles litiásicas, hematoma perirrenal, sépsis, cólico renal. Reservado para pacientes con cálculos coraliformes de bajo volumen en un sistema colector no dilatado.

Tratamiento quirúrgico Nefrolitotomía percutánea: Tratamiento de elección. Tasa de eliminación completa: 93% carga litiásica > a 3cm. Tasa de complicaciones baja: 4%. Menos costosa. Bajo porcentaje de transfusión sanguínea. Breve estancia hospitalaria.

Tratamiento quirúrgico Tratamiento combinado (SANDWICH) NLP-LEOC-NLP En cálculos complejos de difícil acceso. Se realiza NLP en cálculos accesibles. LEOC para fragmentos residuales adyacentes. Tasa sin cálculos de 63% Tasa de transfusión 14%. Estancia hospitalaria de 12 días.

Tratamiento quirúrgico Ureteroscopía Realmente no es muy utilizada. Ventaja principal: bajo porcentaje de perdida hemática. Complicaciones: 44%

Prevención: Modificación dietética. Baja en P y Ca, en combinación con estrógenos y gel de hidróxido de aluminio. Acidificación urinaria. L-metionina - pH < 6.5 Inhibidores de ureasa. Ácido acetohidroxámico (AHA) Antibióticos: profilaxis por tiempo prolongado (meses).

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