Trastornos de conducta y atención en el preescolar Servei de Psiquiatria;Paidopsiquiatría Dr. Josep Tomas. Vall d’Hebrón. UAB. BCN

Es una de las quejas más frecuentes en esta edad Incluye: Son frecuentes los trastornos de conducta y atención en la edad preescolar?... Es una de las quejas más frecuentes en esta edad Incluye: La desobediencia La conducta destructiva La hiperactividad la agresión física y verbal Y la crueldad deliberada hacia los animales En esta edad lo normal es empeorar La progresión de menos a más es más frecuente que en los niños más mayores

En estos casos el estrés parental es muy intenso Son frecuentes....(2)? En estos casos el estrés parental es muy intenso (semejante a los TGD, Retraso mental,etc) Las dificultades en el manejo de la situación, el sentimiento de impotencia, Puede llevar al maltrato A conductas abusivas hacia el niño La alteración perturba el clima escolar, por: Su alto nivel de actividad y agresividad La necesidad de preservar que no se haga daño (atraviesa la calle, se escapa, etc.)

Va másallá clínicamente Son frecuentes...(3)? Va másallá clínicamente que las alteraciones propias del estadio de oposición (3º de Spitz, 18m-24m/3’5a-4a.) Si estos problemas persisten Con más intensidad de problemas en la edad escolar Habrá muy probablemente Abuso de sustancias y conducta delictiva más tarde

Son frecuentes...(4)? Los Trastornos de conducta graves del adolescente Siguen una secuencia demostrada, los padres advierten: Hiperactividad entre 1-2 a. Testarudez y negativismo grave a los 3-4 a. Problemas de atención entre los 4-5 a. Crueldad hacia los animales alrededor de los 5-6 a. Al negativismo se le asocian mentiras, robos, juego con fuego, etc. másallá de los 6 a. No todos los niños con problemas de conducta en la infancia presentan esta progresión Su evolución depende de: La familia, el niño y el ambiente

Cual es la conducta normal?... Campbell (83): El 50% de las madres de niños normales señalan la presencia ocasional de: Desobediencia, inestabilidad, llantos inmotivados, peleas, resistencia a compartir y/o a participar Hay una edad critica De máxima incidencia (3-3’5 años) Con disminución posterior (según padres y maestros) Desde los 18m hasta los 3a el niño madura en su autonomía e independencia Los problemas de pataletas y desobediencia son mucho másfrecuentes

normal?...(2) Schroeder (91): A esta edad los niños normalmente obedecen a los padres entre un 50-75% (La variación depende del método de evaluación que se siga) Cuanto más se desarrolla el lenguaje y el habla Es más posible la negociación Desciende el desafío y la oposición

normal?...(3) Kinzynski (87): A los 4-5 a. se espera: Inicio del aprendizaje y que jueguen compartiendo La normalidad incluye entre compañeros: Dificultad en esperar su turno o en participar, agresión La agresión desciende: A mayor progresión del lenguaje A mayor conocimiento y capacidad de controlar sus emociones

normal?...(4) A pesar de lo muy frecuente que son este tipo de alteraciones de tipo oposicionista y agresivo Pocas adquieren una intensidad suficientemente relevante Tener en cuenta que algunos problemas de conducta no son propios de esta edad y esto si reviste importancia como son los robos

Cuándo podemos hablar de conducta de oposición y agresiva?.. Incluye: Conducta desobediente (no hace lo que se le dice) Replica (actitud desafiante) Se burla (toma el pelo) Pataletas/rabietas frente a la frustración Comportamientos clásticos/destructivos (objetos, juguetes,etc) Pega, da patadas, muerde Dice palabrotas malsonantes,

Oposición y agresiva.....(2) La interacción padres/hijos caracteriza generalmente: Alto grado de autoritarismo (dirigismo cerrado) Bajo nivel de conformidad y aceptación (del niño) Progresivo incremento de negatividad y oposicionismo Por su impulsividad y agresividad Los compañeros los rechazan Les resultan incómodos y desagradables La indisciplina y falta de obediencia es el signo clave del problema

Qué prevalencia tiene el trastorno de conducta preescolar? A lo largo de las diferentes edades La desobediencia es el problema másfrecuente La conducta oposicionista oscila entre un 4-9 % Es mucho másfrecuente entre los chicos que entre las chicas sobre todo entre los másmayores En los máspequeños esta diferencia es un tanto equivoca (según Campbell) Los niños son másagresivos, hiperactivos, impulsivos, desobedientes, no atienden, etc.

A qué es debido? Según Campbell, después de un exhaustivo estudio: El oposicionismo y negativismo depende como desencadenantes de: Ciertas conductas del niño De ciertas actitudes parentales Los perpetuantes/mantenedores o exacerbantes suelen ser: Factores sociales, ambientales y familiares Los trastornos transitorios: son respuesta a factores sociales o familiares, no se prolongan en el tiempo, sólo la vulnerabilidad puede cronificarlos o si hay problemas de pareja conyugal

Evaluación diagnóstica del trastorno de conducta preescolar? (1) Anamnesis detallada sobre la evolución del desarrollo y de la conducta Edad y forma de inicio de los problemas Patocronia evolutiva, naturaleza del conflicto Lugares e intensidades de su manifestación Qué personas suelen acompañarle cuando se presenta el trastorno Cuál es la calidad de la relación con sus compañeros de colegio Mejor utilizar una escala estandarizada sobre maduración del desarrollo para objetivar su nivel de maduración

Evaluación...(2) Hay que informarse De lo que los padres han intentado hacer Que resultados han obtenido Debe complementarse toda la información con Informes del educador, o maestro del centro escolar A través de entrevista telefónica o bien, observación de la conducta en el medio escolar (indispensable en ciertos casos)

Evaluación...(3) Observación directa de la interacción padres/hijo De gran riqueza informativa Debe combinarse: La técnica informal Con la técnica estructurada

Evaluación...(4) Observación informal: Observación del juego espontáneo entre padres/hijo Padres con papel, lápiz o pinturas Padres dibujan o pintan y el niño observa y/o participa Se puede advertir de que estrategias se valen para conseguir: La cooperación del niño Que juegue independientemente Su adaptabilidad a las demandas de los padres O a las limitaciones del emplazamiento La capacidad de respuesta del niño

Evaluación...(5) Observación estructurada (Dyadic Parent-Child Interaction Coding-System) (DPICS)(Eyberg&Robinson) Registra distintas conductas relevantes de los padres y el niño Evalúa la interacción coercitiva y de cooperación Los padres y el niño se observan en tres situaciones distintas durante 5’ (Registro Video) 1) el niño dirige la situación y los padres le siguen a lo que dice 2) Los padres dirigen la situación y el niño sigue 3) los padres intentan que el niño ordene los objetos o juguetes de la sala sin su ayuda

Evaluación...(6) La anamnesis y la exploración se complementan con: Cuestionario para padres y maestros (CBCL de Achenbach) Descarta la existencia de otras alteraciones Valoración de la frecuencia de las alteraciones (Eyberg CBI) Valoración del nivel de habilidades sociales adquiridas y las alteraciones de conducta (escala de Gresham) Evaluación de los maestros (informe escolar) Valoración de la personalidad parental (SCID-II, MMPI-II, escalas de Beck, etc)

Tratamiento de Hanf Es un modelo de tratamiento clásico en la edad preescolar Preparación terapéutica de los padres Se basa en los déficits observados en las pruebas de juego informal y estructurado Diseñado para los niños con: oposicionismo, negativismo y desobediencia, para darles habilidades diferenciadas Consiste en entrenamiento familiar en dos fases

Tratamiento de Eyberg Esta técnica se realiza a través de sesiones de juego duales padre/hijo Incluye dos fases: La primera fase es de los padres intentando dirigir la interacción entre ellos y el hijo (PDI) La segunda el niño es el que dirige la interacción a realizar entre el y los padres (CDI) Cada fase terapéutica sigue tres episodios, en primer lugar los padres se instruyen, luego en sesiones de juego y por fin sesiones de recogida de datos sobre la conducta en casa

Eyberg....(2) 1º fase (Parent direct interaction): 1ª parte: Se inicia con una sesión didáctica de instrucción Los padres se informan sobre las habilidades que deben desarrollar (ellos y el niño) Se proponen modelos referenciales de distintas respuestas posibles por parte del niño Se realizan entre los padres distintos ensayos dramatizados entre ellos

Eyberg....(3) 1º Fase (PDI): 2ª parte: Los padres realizan diversas sesiones con el niño en una sala de juegos Controlados por terapeutas a través de observación-video y señal remota con auricular desde sala aparte Se les advierte del comportamiento a través del auricular Se corrige la conducta adoptada y se induce la conducta necesaria para una mejor respuesta del niño

Eyberg....(4) 1ª Fase (PDI): 3ª Parte Sesiones de recogida de datos Se valoran las conductas en casa Y las respuestas que se han obtenido al aplicar las directrices de las sesiones dramatizadas

Eyberg....(5) 2ª Fase: (Child Direct Interaction) Tiene por finalidad conseguir/facilitar una relación gratificante y positiva entre padres/hijo Se enseña a los padres a dejar que el niño “conduzca” el juego o cualquier actividad Se instruye a los padres para expresar, imitar y elogiar adecuadamente las conductas correctas del niño. **

Eyberg ....(6) 2º Fase (cont) Consiguiendo: Niveles de comunicación aceptables y adecuados Ser un reflejo adecuado de lo que el niño dice en la dinámica de relación o de juego Ignorar las conductas incorrectas Evitar las actitudes o expresiones criticas Evitar dar ordenes o hacer preguntas que puedan dificultar la interacción con el niño Esta actividad se hará también en casa con juegos de construcción (lego, meccano, etc.) (sesiones de 6’-10’)

Eyberg ....(7) 3º Fase: Parent Direct interaction (PDI): Tiene por fin: Disminuir las conductas problemáticas Aumentar el comportamiento prosocial Enseñar a los padres a dirigir la actividad del niño Se les invita a: Dar ordenes directas, claras y positivas, Con actitudes consistentes y coherentes En relación al comportamiento del niño Si el niño cumple recibe un premio Se les habilita para frente a la desobediencia disponer de una escala de “puniciones”/”castigos” Aprenden a establecer y mantener “reglas en casa" o “para la calle”

Eyberg ....(8) Para conseguir la generalización de la conducta puede ser de interés realizar alguna sesión en un lugar publico Restaurante, drugstore, mercado, grandes almacenes, etc. En los niños disruptivos-desobedientes esta técnica da una mejoría significativa En clínica mejora la conducta domestica, escolar, y de relación con hermanos La aplicación familiar individualizada es másefectiva que en grupo **

Eyberg ....(9) En una muestra En la que el 35 % recibía atención de la asistencia social Y un 55 % de las madres eran solteras y vivían solas Se obtuvieron los siguientes mejorías: Sobre el oposicionismo del niño Mejoría del nivel de actividad de los padres, disminución de su estrés Mejoría de la capacidad de introyección del niño Mejoría en la autoestima del niño

Trastorno de conducta social en la edad preescolar Las alteraciones antisociales a esta edad (<7a), son muy raros Suelen aparecer alrededor de los seis años Son: Mentir de forma persistente e intencionada Robar o coger cosas fuera de casa Hacer/jugar con fuego (piromania)

Si aparecen con estresores familiares Conducta social...(2) Si aparecen con estresores familiares Pueden ser la manifestación de una perturbación grave de la conducta Generalmente hay: Historia familiar de trastorno de conducta antisocial (criminalidad, abuso de sustancias, violencia familiar, paro, etc.) Suele haber déficit en la atención parental hacia el niño

Mentiras Los niños fabulan y cuentan “cuentos”, en ocasiones es difícil distinguir la realidad de la fantasía (sincretismo) Después de los cuatro años el niño distingue lo real de lo imaginario, sabe si miente, sabe que esta mal mentir, las primeras mentiras no tienen intencionalidad de engañar (no son mentiras) Mienten a través de no dar información (no contestan) O mienten para quedar fuera de un problema, pero no incluyen a otro Mentir para evitar la desaprobación parental es técnicamente normal ente los 4-6 años

Mentira como síntoma Mentir se convierte en un problema si es frecuente y persistente Y mástodavía si se combina con otros síntomas como: robar, hacer fuego, agredir, romper cosas, etc. Su aparición sigue un cierta secuencia Primero no dice la verdad de su mala conducta El padre le castiga por su mala conducta El niño miente para evitar el castigo Se siente premiado “si le sale bien” mentir

Mentira: Prevención y tratamiento Es más fácil prevenirla que tratarla Se previene: Premiando y advirtiendo honestamente Mientras se da una respuesta coherente y adecuada sobre la conducta en la que se ha mentido Existen pocos métodos eficaces para el tratamiento corrector de la mentira Debe actuarse de forma coherente y constantemente en relación a la mala conducta Ser muy severo cuando mienta y poco cuando reconozca la verdad de una conducta errónea

Coger cosas fuera de casa: Robar Coger cosas de los demás, no se considera robo, si: (conducta normal) No hay el desarrollo cognitivo suficiente O en casa hay una actitud muy tolerante a coger las cosas de uno a otro La “sustracción” se refuerza con la “satisfacción del deseo” Lo correcto es que devuelva lo robado y se disculpe con el propietario Cuando el robo es muy frecuente suele combinarse con la mentira (roba, esconde y niega) El tratamiento es global con el conjunto de alteraciones conductuales

Hacer fuego: Piromanía Hay que diferenciar: El “jugar con fuego”: actividad exploratoria o curiosa De la “piromanía”: intento deliberado de incendiar para dañar o destruir algo (aparece hacia los 6 años) El niño pirómano presenta otras alteraciones asociadas: Inestabilidad psicomotriz, hipercinesia, oposicionismo, agresividad, etc. Es frecuente, la existencia de: Poco refuerzo educativo con escasa estructuración normativa Mayor distrés psicológico Mala adaptación marital

Piromanía: Tratamiento Limitar el acceso materiales inflamables La mayoría empieza con juegos de encendedores y/o cerillas (hay que guardarlos cuidadosamente) Las explicaciones sobre el peligro, o sobre normas de seguridad son escasamente útiles Solo resulta eficaz el castigo inmediato al momento de hacer fuego La piromanía obliga al tratamiento de todas las alteraciones de conducta que existan asociadas

Hipercinesia en la edad preescolar: Generalidades, En la edad preescolar la hipercinesia se describe como niños: Que están constantemente en movimiento Que tienen mucha marcha, que son diablillos Los padres se quejan de : La irritabilidad, el mal carácter Que duerme poco y mal, come mal, No reconoce el peligro, Es destructivo, es impulsivo Agrede fácilmente a sus compañeros

Hipercinesia: Prevalencia y diagnostico Edad media de aparición entre 3-4 años La falta de atención precede a la hipercinesia A mástemprano másperturbación en la adolescencia Es difícil, en ocasiones, diferenciar la diferencia entre exceso de vitalidad y hipercinesia En preescolar hay tres veces másniños que reúnen criterios (DSM-IV) que entre los másmayores (5%) En edades precoces los criterios DSM-IV no son validos

Cual es la causa de la hipercinesia?... Casi nadie niega la existencia de una predisposición hereditaria, se heredaría (Barkley, 90): Tendencia a la depleción de la dopamina O a un descenso en su actividad en la región prefrontal (estriada) y límbica Y en sus interconexiones Biológicamente también destaca: La presencia de complicaciones del embarazo y Afectación lesional por enfermedad neurológica **

Las causas ambientales son poco objetivables Etiología....(2) Las causas ambientales son poco objetivables Conflicto familiar, estrés económico, Actitudes educativas inadecuadas Menos todavía: Caos familiar, Pobreza, Alteración por aditivos

Que condiciona el pronóstico..? Condiciona predictivamente: La presencia de historia familiar de ADHD Consumo de alcohol y tabaco por parte de la madre durante el embarazo Los problemas de salud de la madre durante el embarazo Madre soltera con poca capacidad educativa, de atención y de contención Problemas de salud persistentes en el niño con trastorno del desarrollo madurativo Precocidad en la aparición de la hiperactividad Actitud demasiado directiva, autoritaria y critica de la madre a edad temprana

Diagnóstico......(!) Son necesarias múltiples entrevistas Entrevista a los padres del niño Entrevista y recogida de datos de los educadores Es de interés la valoración global con el CBCL de Achenbach Escalas de Conners, de Edelbrock Test de atención TASS de Batlle.Tomas, Observación de conducta en sala de juego y en otros lugares (la observación en su clase es de gran interés) Prueba clínica de Calabuig; Prueba clínica de Costa Valorar la dinámica de pareja parental Valorar la personalidad de los padres (SCID-II, MMPI, etc.)

Tratamiento de la hipercinesia La planificación terapéutica debe estar en relación con la información. De tal forma que, cuando: No se acompaña de agresividad severa Ni de conducta oposicionista Y los padres disponen de recursos de contención y capacidad educativa Una intervención terapéutica, para entrenamiento y clarificación del problema puede bastar Cuando la hipercinesia: Parece que aumenta por un conflicto parental Nacimiento de un hermano o una perdida o duelo Será necesario o conveniente un trabajo de apoyo parental másprolongado **

Plan terapéutico...(2) Cuando el preescolar En el preescolar Presenta una hiperactividad extrema Se acompaña de otras alteraciones de la conducta o del desarrollo Precisa un tratamiento multimodal con medicación asociada En el preescolar Es importante preservar la seguridad y prevenir los accidentes Existen artilugios en el mercado que facilitan el control del niño para que este no acceda fácilmente a aparatos o lugares peligrosos La calle es altamente peligrosa por ello deben extremarse las medidas

Plan terapéutico...(3) En la edad preescolar en ciertas ocasiones conviene: Que las manecillas de las puertas giren sin que abran Que la nevera disponga de una alarma Que las zonas de ignición en la cocina estén preservadas Para evitar quemaduras y escaldamientos Proteger los objetos de valor significativo Medidas de inaccesibilidad a los productos tóxicos A veces se debe dar a los padres una ayuda para la planificación “in situ” de las medidas de protección

Tratamiento: psicoestimulantes En la mayoría de los casos los psicoestimulantes no están indicados antes de los 4 años (efectos secundarios) Síntomas transitorios de tipo psicótico Se desconoce su influencia en el desarrollo del SNC Son, además poco eficaces antes de los 5 a. y casi nada en menores de 3 a. La maduración de las áreas prefrontales, límbicas y sus conexiones aparece entre los 4-5 a. Es uno de los lugares de mayor especificidad de la acción de los psicoestimulantes Su aplicación, quizás debería sólo circunscribirse a aquellos niños muy hipercinéticos

Psicoestimulantes ...(2) Su uso es necesario en ciertas ocasiones: Cuando la hipercinesia es muy intensa Cuando por la hipercinesia aparecen maltratos o conductas abusivas por parte de los padres Los psicoestimulantes en el preescolar deben controlarse Dosificando cuidadosamente (incremento suave y lento) Vigilando los efectos colaterales La farmacoterapia exige: Una información cuidadosa de los padres Un entrenamiento de los padres sobre como manejar al niño sin medicación

Tratamiento propuesto por Barkley-90 Consta de diez fases, Se basa: En instrucciones y aprendizaje parental Utiliza material didáctico especifico para la hipercinesia Enseña a los padres como aplicar en casa lo aprendido Tiene como objetivos: Aumentar el conocimiento y la comprensión de la hipercinesia Facilita el poder proporcionar a los padres una supervisión de ayuda y control Facilita la adaptación conductual de los padres al niño hipercinético Puede desarrollare en grupos o individualmente Consta de 8-12 sesiones