SEGUROS DE VIDA y SALUD SEGUROS SARDIMAR Póliza 66451

SEGURO DE VIDA

Suma asegurada nominal: $10, Cada asegurado estará cubierto por la Suma Principal hasta la edad de 64 años % Los asegurados con edades de 65 años hasta el cumplimiento de los 70 de edad, la suma asegurada se reduce al 50% 60 Los nuevos asegurados serán elegibles hasta la edad de 60 años. Cobertura

 Previa presentación del Certificado de Defunción, se garantiza pago de la suma de US$2, pagadero a la funeraria.  Este pago se realizará dentro de las primeras 48 horas de que la notificación y el certificado de defunción sean recibidos por PALIC y aprobados por ellos.  Este gasto es deducido de la suma principal pagadera al beneficiario. Gastos Funerarios SEGURO DE VIDA

 Beneficio: US$10,  El beneficio se pagará en 60 mensualidades iguales después que dicha incapacidad haya continuado por 12 meses consecutivos y siempre y cuando el asegurado sea menor de 60 años de edad. En caso de fallecimiento antes de comenzar los pagos, el beneficio completo por muerte será pagado a sus beneficiarios.  Limitaciones / Exclusiones: Al incapacitarse el empleado debe haber estado en la empresa al menos 6 meses.  Edad Límite: 60 años Incapacidad Total y Permanente SEGURO DE VIDA

Beneficio por Muerte y Desmembramiento Accidental Cada asegurado estará cubierto por el DOBLE de la suma principal del Seguro de Vida, en caso de fallecimiento a causa de accidente, siempre y cuando la muerte ocurra dentro de los 90 días de haber ocurrido el accidente. Este beneficio se reduce al 50% al cumplimiento de los 65 años de edad Termina al cumplimiento de 70 años de edad.

En caso de que el asegurado sufra una de las pérdidas detalladas a continuación, a causa de accidente, será indemnizado de la siguiente manera: -Muerte Accidental100% -Pérdida de ambos brazos o ambas manos100% -Pérdida de ambas piernas o de ambos pies100% -Pérdida de un brazo o de una mano, junto con la de una pierna o de un pie100% -Pérdida de un brazo o de una mano o de una pierna o de un pie, junto con la ceguera irreparable de un ojo100% -Ceguera irreparable de ambos ojos100% -Parálisis presumiblemente incurable que impida todo Trabajo100% Tabla de beneficios SEGURO DE VIDA

-Pérdida del brazo derecho arriba del codo 65% -Pérdida de la mano derecha 60% -Pérdida del brazo izquierdo arriba del codo 53% -Pérdida de la mano izquierda 48% -Pérdida de una pierna arriba de la rodilla 65% -Pérdida de un pie 40% -Pérdida de la vista de un ojo 50% -Pérdida total e irreparable del habla 50% -Sordera bilateral total e irreparable 50% -Pérdida de las 2 falanges del dedo pulgar de la mano Derecha y/o Izquierda 20% -Pérdida de las 3 falanges del dedo índice de la mano Derecha y/o Izquierda 15% SEGURO DE VIDA Tabla de beneficios

La cantidad a pagar por muerte accidental será el TRIPLE de la suma principal y, en caso de desmembramiento o pérdida de la vista por accidente será hasta el Doble de la suma principal, si dicho accidente ocurre: 1.Si el accidente ocurre en un trasporte público terrestre, con una ruta establecida. 2.Mientras el asegurado hace uso de un ascensor para pasajeros y se encuentre en el interior del mismo. 3.Si el asegurado muere en el incendio de un edificio de acceso público (teatro, hotel, etc.) Accidente Especificado SEGURO DE VIDA

 Suicidio o daño causado a sí mismo (1er. año)  Se excluye homicidio como muerte accidental.  Riesgos de guerra.  Violación de la ley.  Participación Activa en huelgas, motines, conmoción civil o agresión armada  Accidentes en vehículos aéreos, excepto como pasajero en avión de línea regular debidamente establecida.  Accidentes en vehículos de carreras, pruebas o contiendas de eficiencia, seguridad, resistencia o velocidad. Se deberá notificar a la aseguradora durante los primeros 5 días después del accidente para hacer efectivo el pago Exclusiones Muerte Accidental SEGURO DE VIDA

El beneficio será el equivalente al 35% de la Cobertura por Muerte, aplicable al asegurado en la fecha en que se certificó que sufría una enfermedad terminal. ENFERMEDAD TERMINAL Se refiere a la enfermedad o condición física del asegurado sobre la cual un médico haya certificado o diagnosticado una expectativa de vida menor a 12 meses. Adelanto por Enfermedad Terminal SEGURO DE VIDA

SEGURO MEDICO

 Seguro contratado con PALIC  Brinda al participante cobertura durante las 24 horas del día en cualquier lugar de Centroamérica en que se encuentre.  Puede utilizar los servicios médicos u hospitalarios de su preferencia. Generalidades SEGURO MEDICO

 Colaborador permanente, a tiempo completo hasta cumplir la edad de 70 años.  Cónyuge hasta la edad de 70 años.  Los hijos dependientes serán elegibles a partir del día 11 de nacido hasta la edad de 19 años. Se extiende la cobertura hasta los 25 años, siempre y cuando el dependiente dependa económicamente de sus padres y esté estudiando a tiempo completo, para ello requerimos copia del recibo de matrícula. Elegibilidad SEGURO MEDICO

Máximo Vitalicio (Esta es la cantidad máxima de reembolso a que tendrá derecho cada persona asegurada durante todo el tiempo que se encuentre asegurados bajo esta póliza.) $150, Reducción a los 65 años$15, Beneficio de Sida y/o sus complicaciones$22, Deducible $ (el deducible es por año calendario, máximo 3 por familia Incluye traslado de deducible de los últimos 3 meses) Consultas Externas, Laboratorios y Rayos X, Medicinas recetadas, Visitas médicas en el Hospital y Gastos Médicos Mayores80%-20% Beneficios SEGURO MEDICO

-Consultas externasR&A al 80% después de cubierto el deducible -Laboratorios y Rayos XR&A al 80% después de cubierto el deducible. -Honorarios por cirugíaR&A al 80% después de cubierto el deducible. -Honorarios por anestesiaR&A al 80% después de cubierto el deducible. -Cirugías AmbulatoriasLos primeros $1, al 100%, excedente de lo R&A al 80% después de cubierto el deducible. -Visitas Médicas en el HospitalR&A al 80% después de cubierto el deducible. (Sin límite en número de días) -Cargos de HospitalR&A al 80% después de cubierto el deducible. -Ambulancia Local$100 al 80% después de cubierto el deducible. -Ambulancia Aérea Local$1,000 al 80% después de cubierto el deducible. COBERTURA SUPLEMENTARIA DE GASTOS MEDICOS MAYORES: Reembolsa al 80% después de cubrir el deducible anual. SEGURO MEDICO

-Urgencias por Accidente y/o enfermedadal 100% hasta un máximo de $250.00, excedentes al 80% después de deducible -Condiciones CatastróficasR&A al 80% después de cubierto el deducible. -Cuidados Intensivos DiariosR&A al 80% después de cubierto el deducible. -Medicinas Recetadas R&A al 80% después de cubierto el deducible. COBERTURA SUPLEMENTARIA DE GASTOS MEDICOS MAYORES: Reembolsa al 80% después de cubrir el deducible anual. SEGURO MEDICO

Como Cualquier Incapacidad al 80% después de cubierto el deducible (Incluye: consultas, 2 ultrasonidos, laboratorios, vitaminas, medicamentos, honorarios médicos y hospital) -Gastos de Recién Nacido Sano Máximo de $ % después del deducible (cobertura familiar) -Cuidado Crítico Neonatal (0-10 días) Máximo de $15, al 80% después del (cobertura familiar) deducible Beneficio de Maternidad

SEGURO MEDICO NOTA IMPORTANTE: 1.El beneficio de maternidad aplica después de SIETE MESES de cobertura. 2.En el caso específico de los hombres deben estar en cobertura Familiar. 3.Las mujeres deben de tener cobertura de asegurado más un dependiente. 4.Debe de notificar el embarazo a la aseguradora, en los 3 primeros meses de gestación, mediante el formulario de Adición de Dependientes, indicando en nombre del dependiente Bebé por Nacer y adjuntar una nota del médico donde indique la fecha de la última menstruación y la fecha probable de parto. Beneficio de Maternidad

-Chequeo Médico Anual Máximo $ al 100% (Asegurado Principal) Ver tabla de exámenes de la aseguradora -Beneficio Óptico Máximo $ al 100% (Asegurado Principal) -Control Ginecológico 80% después de deducible (Incluye una mamografía y un papanicolau al año) -Control Urológico80% después de deducible (Una vez al año, el examen de PSA) Medicina Preventiva SEGURO MEDICO

-Control de Niño Sano a partir del 11vo. día a 6 años de edad Se cubren de acuerdo al beneficio del cuadro de seguro: Consultas Pediátricas 0-12 meses6 consultas al año meses2 consultas al año 24 meses a 6 años1 consulta al año Vacunas Vitaminas Medicina Preventiva SEGURO MEDICO

-Beneficio de Psiquiatría$ c/u al 50% (Máximo 50 consultas al año al 50%) -Extracción de Terceras Molares Impactadas$ al 100% (No se cubren placas, ni medicamentos post cirugía) -Botas Ortopédicas 50% después de deducible (2 pares al año, plantillas no cubiertas) -Inyecciones, Inhaloterapias y terapias80% después de deducible -Vasectomía y Salpingectomía (Pre-Autorizados)80% después de deducible -Tratamiento de Alergias80% después de deducible - Tratamiento por Drogas y Alcohol80% después de deducible -Enfermedades de transmisión sexual80% después de deducible -Cama de acompañante R & A Beneficios Especiales SEGURO MEDICO

STOP LOSS PARA GASTOS DE HOSPITAL Desembolso Máximo Anual en concepto de co-aseguro). Casos preautorizados únicamente. Centroamérica $2, SEGURO MEDICO

 Procedimientos quirúrgicos, médicos, ortopédicos o de cualquier índole, así como medicamentos cuya finalidad sea estética, de embellecimientos, rejuvenecimiento, crecimiento, control de peso, calvicie o de uso cosmético en general, a excepción de cirugía estética en caso de accidente.  Tratamientos médicos como consecuencia de curas de reposo y trastornos del sueño, polisomnografías, gastos de sanatorios o clínicas y lesiones debidas a estados de trastornos mentales. Consultas, terapias y tratamientos de psicólogos, fonoaudiólogos, terapistas ocupacionales.  Exámenes dentales, extracciones, calzas cuidados dentales, tratamientos odontológicos de toda índole, incluyendo prótesis dental, excepto la extracción de molares impactadas o muelas de juicio, y el tratamiento de la pieza natural lesionada en caso de un accidente externo violento dentro de los primeros 180 días de haber dicho accidente. No se amparará cirugía maxilofacial de cualquier origen funcional, estético o congénito, o de cualquier naturaleza médica odontológica. Exclusiones SEGURO MEDICO

 La corrección por medio de tratamiento médico o quirúrgico de los defectos de refracción visual (eximer láser), o audífonos.  Cualquier enfermedad sobrevenida por o durante participación o insurrección, revolución, huelga, asonada, motín, conmoción civil, guerra declarada o no, competencias de velocidad o deportes peligrosos, actividades ilícitas, prestación de servicio militar, riña originada por el asegurado y lesiones tardías o inmediatas por fisión nuclear.  Métodos de planificación familiar (pastillas de planificación, inyecciones), tratamiento de esterilidad y fertilización, inseminación artificial, impotencia y/o frigidez.  Procedimientos no reconocidos o aceptados científicamente, procedimientos nuevos considerados experimentales, investigativos, así como medicina natural, deportiva o músico-terapia.  Aparatos ortopédicos mecánicos o bioeléctricos de cualquier clase, excepto lo descrito como beneficio dentro de la póliza. Exclusiones SEGURO MEDICO

 No se cubren condiciones preexistentes.  Servicios prestados por familiares cercanos al paciente (que se encuentren comprendidos dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad) o cualquier otra que viva con el asegurado  Vacunas o medicamentos no alopáticos, a excepción de beneficios detallados en la póliza.  Recargo de anestesiólogos, asistente quirúrgico, salvo en las cirugías que así lo exigen y sean preautorizados por la aseguradora.  Todo lo que no esté descrito como beneficio en la póliza. Exclusiones SEGURO MEDICO

Cómo presentar reclamos

Hay 4 puntos importantes que el asegurado debe tener en cuenta a la hora de completar el formulario: 1.Nombre del asegurado y reclamante 2.Certificado y número de póliza 3.Firma del asegurado, cédula y número de teléfono 4.Firma del tenedor Adicional: 1.Tener en cuenta que deben adjuntarse facturas originales así como desgloses de las mismas y sus respectivas recetas médicas. 2.En caso de utilizar servicios de laboratorio, Rayos X y cualquier otro examen de diagnóstico deben adjuntar las referencias médicas de los mismos. FORMULARIO DE RECLAMO

Hay 4 puntos importantes que el médico debe tener en cuenta a la hora de completar el formulario: 1.Diagnóstico 2.Cuadro Clínico 3.Si envió medicamentos, exámenes, etc. 4.Firma del médico FORMULARIO DE RECLAMO

Datos del asegurado y reclamante Firma Diagnóstico, tratamiento, referencia de exámenes Firma del Médico, código con el que está inscrito en el Colegio de Médicos

Este documento se debe de tramitar por medio de Hospital o bien por medio de su Corredor de Seguros. Aplica para internamientos, Exámenes o procedimientos que excedan los $150. También para maternidades y hospitalización. Debe presentarse con anticipación al menos de una semana en la manera de lo posible. Si existen exámenes previos favor adjuntar a la pre-autorización. PREAUTORIZACION

 Adekon  Adek  Aderogil  Arovit  Becozym  Bevit Jarabe  Biostim  B-OM Forte  Bronchovaxon  Cebión  Dayamineral  Emulsión Scott  Ferinsol  Ferro Folic  Geriatric  Paladac  Polyvifluor  Polyton  Pulmonar  Toniferrol  Trivisol  Tratamientos de esterilidad  Vitaminas  Vitamina A  Vitamina B  Complejo B  Inmunoestimulante  Tónico  Estimulante de las defensas del organismo  Vitamina C  Vitamina D  Reconstituyente vitamínico  Hierro  Reestablecimiento de la capacidad corporal e intelectual  Poli vitamínico  Vitaminas E  Tónico reconstituyente  Ningún tipo de vacuna  Acido Fólico  Medicamentos no curativos  Artículos de aseo personal  Artículos con fines estéticos  Medica. Anticonceptivos  Materna* Productos o exámenes preventivos no son cubiertos por la póliza, a no ser que lo especifique en alguna de sus cláusulas. ALGUNOS PRODUCTOS NO CUBIERTOS

Esta presentación se debe tomar solo como ilustración, para los términos y condiciones contractuales se debe referir a la póliza contratada. Fecha de elaboración: 11/07/2009 Endoso: Propuesta Hecho por: Laura Chinchilla SEGURO VIDA Y MEDICO

CORREDORES LATINOAMERICANOS Tel. (506) Fax (506) Beeper: Cod. Corredores Latinoamericanos Ejecutiva de Cuenta Olga Bogantes B