VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA EVALUACIÓN Y DIFUSIÓN Dra. Bárbara Medina D. Vigilancia en Salud Pública Magister en Salud Pública y Servicios de Salud de diciembre de 2008

Objetivos de la clase  Precisar en que consiste la evaluación de un sistema de VSP  Revisar los aspectos que deben ser considerados al momento de evaluar un sistema de VSP  Objetivos y estrategias de la Difusión de un sistema  Medios de Difusión en Vigilancia en Chile

Recordando…  Vigilancia en Salud Pública “Proceso contínuo y sistemático de recolección de datos, su análisis e interpretación, para la planificación implementación y evaluación de medidas de salud pública” (Thacker, 1988).

¿Para qué evaluar un sistema de vigilancia?  El propósito es obtener un feedback acerca del funcionamiento del sistema y así promover el uso efectivo de los recursos en salud ( Romaguera, 2001) La más importante pregunta a responder: ¿El propósito del sistema de vigilancia ha sido alcanzado?

¿Cuándo evaluar?  …Las veces que sea necesario?  …periódicamente?  No improvisar  La evaluación debe estar contemplada en la planificación del sistema de vigilancia: ¡Destinar recursos!  Tampoco es necesario hacer una evaluación exhaustiva cada vez

¿Qué evaluar?  Se deberían incluir al menos los siguientes aspectos:  Logro de propósitos y objetivos  Descripción de su operativa o funcionamiento  Documentación de su utilidad  Valuación de sus atributos (calidad)  Estimación de los costos del sistema

Antes de empezar…  Involucrar a personas relacionadas con la VSP en la evaluación  Determinar lo que se pretende con la evaluación (ej.: un cambio en la práctica).  Identificar las personas destinatarias de las recomendaciones de la evaluación.  Considerar que se hará con la información generada de la evaluación.  Especificar las preguntas que se contestarán con la evaluación.  Determinar los estándares para valorar el desempeño (performance del sistema).

Importancia en Salud Pública del evento sujeto a vigilancia  Es tal vez la primera pregunta de la evaluación  Definición ¿afecta a mucha gente? ¿es severo? ¿provoca desigualdades? ¿requiere muchos recursos? ¿es prevenible? ¿cuál sería su curso sino se interviniera? (ej: vacunación) ¿preocupa especialmente al público

Importancia en Salud Pública  Medición Número total de casos, incidencia, prevalencia Severidad (ej.: letalidad) Tasa de mortalidad Pérdida de productividad (ej: días de actividad restringida) Mortalidad prematura (AVPP) Esperanza de vida en buena salud Costos médicos Susceptibilidad a medidas de prevención : número casos esperados sin ausencia de medidas de control primaria/secundaria/terciaria

Objetivos y Utilidad Definir el evento bajo VSP Definición de caso Explicitar los objetivos del sistema de VSP Describir cómo el sistema ha sido usado para prevenir o controlar la enfermedad o el evento

Utilidad del sistema  Un sistema de VSP es útil si contribuye a la prevención y al control de los daños a la salud de la población.  Al menos debería…  Estimar adecuadamente la magnitud del fenómeno de salud estudiado  Detectar cambios en su comportamiento de manera oportuna  Ser un insumo para la toma de decisiones al respecto

Utilidad del sistema  El sistema de VSP sirve para…?  Estudiar tendencias y detectar cambios?  Detectar epidemias?  Estimar la magnitud de la enfermedad o evento que está siendo monitoreado?  Identificar grupos de alto riesgo?  Valorar el efecto de la prevención?  Facilitar la intervenciones?  Estimular la investigación que facilite la prevención?  Mejorar las prácticas de los proveedores de servicios de salud?

Fuente: Ministerio Salud – Departamento de Epidemiología

Descripción de la Operación o Funcionamiento del Sistema  Debería incluir lo siguiente:  Población objetivo de la vigilancia  Definición de caso y de variables recogidas.  Contexto del sistema (dónde está integrado).  Diagrama de flujos.  Personas/organizaciones involucradas y sus responsabilidades  La información recogida: tipo, fuentes, flujos, mecanismos de transferencia, almacenamiento

Descripción de la Operación o Funcionamiento del Sistema  Debería incluir lo siguiente:  Análisis: ¿Quién analiza la información? ¿Con qué frecuencia?¿Qué análisis se efectúan?  Aspectos éticos: ¿Cómo se tiene en cuenta la confidencialidad de los datos?  Mecanismos de control de calidad  Difusión: frecuencia, público objetivo, método de distribución de los informes

Recursos operativos  Recursos humanos: Tiempo-persona, formación, etc.  Recursos materiales: Software, material de difusión  Infraestructura: Hardware, oficinas  Financiamiento

Atributos del Sistema  Simplicidad  Flexibilidad  Calidad de los datos (Validez y exhaustividad)  Aceptabilidad  Sensibilidad  Valor predictivo positivo  Prontitud (oportunidad)  Representatividad  Estabilidad También se conoce como Calidad

1. Simplicidad  Estructura y manejo :  Cantidad y tipo de información para el diagnóstico  Número y tipo de fuentes declarantes  Método(s) de transmisión de la información  Número de receptores de la información  Requerimientos de formación del personal  Tipo y extensión del análisis  Número y tipo de usuarios de la información  Método de difusión de la información  Tiempos en las distintas tareas

2. Flexibilidad  Capacidad de adaptación a las necesidades de cambio – en información, fuentes, etc.- (idealmente con poco costo adicional). Ejemplos: Inclusión de enfermedad de Creutzbelt Jacob en ENO Implementación de notificación en línea de VIH/ SIDA o de cáncer infantil Incorporación de componente de laboratorio en vigilancia de diarreas

3. Calidad de los datos  Exhaustividad:  Proporción de items respondidos en un instrumento  Fiabilidad:  Consistencia interna: homogeneidad de un instrumento  Replicabilidad  Intra o interobservador  Validez :  Bondad con que un instrumento mide el atributo o evento que quiere medir.

Tipos de validez  Validez de contenido : Grado en que un conjunto de ítems cubre cada una de las dimensiones del fenómeno estudiado.  Validez de criterio : Se comparan los resultados obtenidos con una prueba de referencia (“gold estàndar”).  Validez de constructo: Pretende tener en cuenta los constructos que mide el instrumento.  Validez convergente : Se correlaciona con otros instrumentos que miden el mismo concepto.  Validez discriminante: No se correlaciona con instrumentos que miden conceptos diferentes.

Calidad: ejemplo

Validez: ejemplo

4. Aceptabilidad  Deseo de personas y organizaciones de participar en el sistema de VSP  Se puede evaluar cualitativamente o medir indirectamente a través de:  Porcentajes de participación  Porcentaje de declaración por los profesionales  Retraso en la comunicación  Porcentaje de respuestas en las encuestas  Exhaustividad de los informes

5. Sensibilidad  A nivel de detección de casos  A nivel de detección de epidemias y cambios en las tendencias  Influencia de:  uso de servicios sanitarios  capacidad diagnóstica  capacidad de notificación (o percepción)  Dependiente de otros atributos del sistema especialmente la calidad de los datos  Medición (estudios especiales):  % de todos los casos detectados por el sistema  % de todas las alarmas detectadas

6. Valor predictivo positivo  A nivel de detección de casos  % de todos los casos detectados que son confirmados  A nivel de detección de alarmas  % de todas las alarmas detectadas que son confirmadas  Influencia de:  complejidad diagnóstica  medios diagnósticos  capacidad de investigación  capacidad de notificación (o percepción)  Un sistema de VSP con un bajo VPP (frecuentes reportes de falsos positivos) implicará un mayor gasto de recursos  Se evalúa con estudios especiales

7. Prontitud u oportunidad  Refleja la velocidad en cada paso del sistema de VSP  Se mide calculando el tiempo entre cada etapa

8. Representatividad  Un sistema representativo describe con precisión la ocurrencia de un evento en el tiempo y su distribución por lugar y personas  Se evalúa comparando las características de los casos reportados con los casos totales (estudios especiales)

9. Estabilidad  Se refiere a la habilidad de que el sistema funcione sin fallas y de que sea operativo cuando se necesite.  Medidas  Costes en reparar los sistemas informáticos  % del tiempo en que el sistema está operativo  Tiempo necesario para recibir los datos  Tiempo necesario para manejar los datos

No olvidar  Definir las conclusiones y recomendaciones  Difundir los resultados de la evaluación del sistema de VSP.  Asegurar el uso de la evaluación y compartir lo aprendido

Conclusiones y recomendaciones  Las conclusiones de la evaluación deben incluir siempre:  si se trata de un problema importante de salud pública  si se han conseguido los objetivos.  Las recomendaciones deben basarse en la necesidad de modificar/continuar el sistema de VSP.  Debe hacerse seguimiento de las recomendaciones para facilitar que las lecciones aprendidas no sean ignoradas.

DIFUSIÓN

Elementos de la vigilancia a) RECOGIDA DE INFORMACIÓN b) COMPILACIÓN + ANÁLISIS c) DISEMINACIÓN Ámbito (fuentes) Método Desagregación Estadística descriptiva Tendencias temporales Análisis geográfico Formato Contenido Destinatario d) ORGANIZACIÓN GENERAL EVALUACIÓN Objetivos

Objetivo de la Difusión  Estimular la participación de los distintos niveles en la vigilancia y en la aplicación de las medidas de control  Debe entregar “información para la acción “ ( Goodman 1994)

Difusión  Debe incorporar los datos, el análisis y las recomendaciones ( medidas de prevención o de control)  Características:  Oportuna  Llegue a distintos niveles  Disponible para los que la requieran

Formatos de la Difusión  Formatos intermedios (internos al sistema) declaración individuales/numéricas otras formas de recolección y transmisión de información  Formatos finales (difusión externa) Alertas Boletines Informes periódicos Páginas web  Periodicidad  Presentación

Receptores de la información  Establecimientos y profesionales que notifican o informan datos primarios  Retroalimentación  Instituciones y personas que realizan funciones de planificación y toma de decisiones  Autoridades Sanitarias  Directivos de red asistencial  Público en General y medios de comunicación  Sociedades científicas Contenidos y estilo dependen del destinatario

Página web. MINSAL

Disponible en página web MINSAL Fuente: Programa IRA MINSAL y DEIS- MINSAL Vigilancia de IRA en Servicios de Urgencia en menores 15 años R. Metropolitana, Chile Vigilancia de IRA en hospitalizados en menores 15 años R. Metropolitana, Chile

Alertas Epidemiológicas º

Afiche Difusión de Definición de Caso Enfermedad tipo Influenza (ETI) Regulada por Circular B 51/34 DEL 16/11/2007 y Decreto Supremo 158 que respalda la notificación obligatoria

Algunos Instrumentos de difusión a nivel internacional Morbidity & Mortality Weekly Report (sem.) Boletín de Red de Alerta Global OMS (sem.) European Weekly Surveillance (sem.) Boletín Epidemiológico de la Organización Panamericana de las Salud Boletín Epidemiológico Semanal Sarampión y Polio(sem.) Informe de Red Emergentes (anual) Informe de Salud de la Américas. OPS 2006 Otros

Colera en América Boletín Epidemiológico OPS

Morbidity & Mortality Weekly Report (sem.)

Boletín Epidemiológico Semanal Sarampión. OPS

Ejemplos Instrumentos de difusión a nivel nacional  Boletín de Vigilancia en Salud Pública El Vigía  Boletín Epidemiológico Mensual (BEM)  Informes Periódicos en página web  Alertas Epidemiológicas en web  Boletín de Noticias Nacionales e Internacionales en web  Boletin de Gripe Aviar  Informes anuales de Situación Enfermedades de Notificación Obligatoria  Informes de Encuestas: EMSE, ENS, Calidad de Vida, otros  Página WEB de Epidemiología y de Pandemia, MINSAL  Página WEB de Estadística MINSAL  Otros....

Boletín Vigilancia en Salud Pública El Vigía. MINSAL Características: Instrumento de difusión de Vigilancia en Salud Pública (VSP) Inicia 1997 con 300 ejemplares, actualmente (60 pág.) Contenido: Artículos de interés en VSP Situación de las Enfermedades Transmisibles:ENO Intoxicaciones por Plaguicidas Reportes de brotes u otros eventos Frecuencia anual o semestral Distribución por correo y disponible en web

Boletín Epidemiológico Mensual. BEM. MINSAL Contenidos: Enfermedades Transmisibles:ENO Intoxicaciones por Plaguicidas Reportes de brotes Frecuencia: Mensual Distribución Envío por mail a red epi Disponibles en web

Informes Periódicos en Página WEB MINSAL  Hantavirus  Influenza  Meningitis  Intoxicaciones por vibrio  Dengue  Rubéola  Virus Respiratorios  Otras enfermedades o eventos

Informes Periódicos en Página WEB MINSAL  Informes anuales  VIH /SIDA  Influenza  Virus Respiratorios  Intoxicaciones por vibrio  Calidad de Vida  Otras Encuestas o eventos

Boletín de Noticias. Departamento de Epidemiología MINSAL Contenido: Contexto de RSI 2005 Noticias internacionales Noticias Nacionales Frecuencia: Diaria o periódica Distribución Envío por mail Disponible en web ualidad/BoletinNoticias.pdf

Alertas Epidemiológicas Departamento de Epidemiología MINSAL Contenido: Alertas por eventos de interés en salud pública Incluye medidas de prevención y control Frecuencia: Según Necesidad Distribución Envío por mail Disponible en web

Paginas WEB

Aspectos éticos a considerar en publicación y difusión de información epidemiológica  Existencia de Comité Editor  Controlar sesgo de Editor  Conflicto de intereses  Consideración y respeto a leyes, normativas y características socioculturales de las poblaciones afectadas

Referencias  Romaguera R. et al. Evaluating Public Health Surveillance. En: Principles and Practice of Public Health Surveillance. 2a Ed. Oxford University Press, New York.  Tello O y cols. Capítulo 24: Vigilancia de la Salud Pública. En: Salud Pública. Martinez Navarro Editor. Mac Graw Hill- Interamericana. México,  Taller de Vigilancia de No transmisibles, MINSAL 2007  Diagnóstico sobre el uso de boletines para la difusión de información epidemiológica en la Región de las Americas. Boletín Epidemiológico de la Organización Panamericana de las Salud. Vol 24 Nº 2, Junio 2003

Agradecimientos  Departamento de Epidemiología, MINSAL, en especial Sra. Viviana Sotomayor P.  Dra. Carme Borrell, investigadora, Agencia de Salud Pública de Barcelona