¡¡¡Advertencia!!! Debido a la alta incidencia de pirateria, se prohibe el uso de esta presentación, sin autorización expresa de los autores. Esta presentación puede contener imagenes y dialogos no aptos para menores de 16 años, por lo cual se recomienda sea vista en compañia de un adulto. Si acepta los riesgos presione Comenzar, si no los acepta presione Salir. Start Exit

HOSPITAL ÁNGELES DEL PEDREGAL INSUFICIENCIA CARDIACA MÓDULO MEDICINA INTERNA COORDINADOR: Dr. Ivan Velazquez Fiesco. ASESOR: Dr. Rafael Vera Urquiza. PONENTES: MIP Carlos Amir Carmona. MIP Carlos Y. Duran Martinez.

INVITADOS ESPECIALES: Pinky y Cerebro. Narffff…. Que Vamos Hacer Hoy Cerebro????? Lo Mismo Que Hacemos Todos Los Dias…. Tratar de Comprender La Insuficiencia Cardiaca….. INVITADOS ESPECIALES: Pinky y Cerebro.

DEFINICIÓN Tienes que saber: Es un síndrome clínico que resulta de cualquier daño cardiaco estructural o funcional y que impide el adecuado llenado o vaciamiento de la sangre en los ventrículos, para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo. Entendido???? ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

EPIDEMIOLOGÍA Narff… Y En Este Libro Dice Que Es Un Problema Muy Comun…. E.U.A. 5 millones 500,000 se diagnostican por año Hospitalizaciones: ~900,000/año 300,000 muertes/año Costo anual $ 27.9 billones 6 – 10% < de 65 años ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

Esto es lo que lo Ocasiona Ok????

Manejo del paciente pediátrico quemado Infecciones Cardiopatía isquémica Dieta y medicamentos Insuficiencia Cardiaca HAS Diabetes Anemia Valvulopatías Tirotoxicosis Miocardiopatías Arritmias Parrillo-Delliger. Crit Care Med.2001.527-568 8

LOS FACTORES DE RIESGO PARA IC SON…. Asociación muy consistente: Edad Masculino HAS HVI en ECG DM Coronariopatía Valvulopatía Obesidad Asociación consistente: Consumo de alcohol Tabaquismo Dislipidemia I.R. SAOS Sedentarismo Nivel socioeconómico bajo Alta ingesta de Na F.C. aumentada Estres Depresión Med Clin N Am 2004; 88:1145 - 1172

OTROS FACTORES QUE DEBES DE CONSIDERAR SON…. Factores no modificables Edad Sexo masculino Historia familiar de cardiopatía Factores modificables: HAS Coronariopatía Arterioesclerosis DM Valvulopatía HVI en ECG Tabaquismo Obesidad Sedentarismo Uso de cardiotóxicos Presión de pulso elevada Med Clin N Am 2004; 88:1145 - 1172

Debes de Comprender Lo Basico, Pinky!!!!! Narffff….. Narffff…. Facilisimo!!!!! Debes de Comprender Lo Basico, Pinky!!!!! Fisiología

a c v ECG Sistole Diastole Relajacion isovolumetrica Sistole auricular Expulsion Contraccion isovolumetrica Llenado rapido 120 Apertura aortica Presion aortica 80 Cierre aortico Apertura de la valvula A-V Presion auricular a c v 10 Cierre de la Valvula A-V Presion ventricular 130 Volumen ventricular 90 50 R R P T P T p ECG Q S Q S S1 S2 S3 Sistole Diastole Brauwald. Texbook. HF

Ehhhhh??? Ley de Frank Starling Adaptaciones Locales A Precarga Distensión de fibras miocárdicas Volumen latido

Adaptaciones Locales B Ley de LaPlace Adaptaciones Locales B Poscarga MVO2 Estrés de pared

Mi Teoría Es……. Efectos Reguladores Insuficiencia Cardiaca Disminución del GC Detección de Baroreceptores Secreción de Catecolaminas Disminución de la perfusión renal Aumento de secreción de renina Aumento de angiotensina Efectos Reguladores

Siento Que Lo Estoy Dominando! Troz!!!!

Insuficiencia Ventricular Izquierda MVO2 ↓ Aporte ↑ Demanda FC Contractilidad Estrés parietal Anatomía coronaria Presión diastólica Intervalo de tiempo diastólico Extracción de oxígeno Hb pH SatO2

No Me Puedo Quedar Atrás!!!!

Enfermedad Arterial Coronaria Ahora Entiendo!! Enfermedad Arterial Coronaria Diabetes Mellitus Disfunción endotelial Alteraciones hemostáticas Microangiopatía Fibrosis miocárdica Anomalías metabólicas INSUFICIENCIA CARDIACA Miocardiopatía Diabética

Dime Mas!!! Mira Y Aprende!!!!!

INSUFICIENCIA CARDIACA Volumen Latido Contractilidad PostCarga Gasto Cardiaco Precarga Frecuencia Cardiaca Pathophysiology of Congestive Heart Failure. Determinants of ventricular function. Ventricular function, and cardiac function in general, depends upon the interaction of four factors that regulate the volume of blood expelled by the heart (the cardiac output): contractility, preload, afterload, and heart rate. The first three determine the volume of blood expelled with each beat (the stroke or ejection volume), while the heart rate affects the cardiac output by varying the number of contractions per unit time. These four factors, which are intrinsic regulators of heart function, are all influenced by the nervous system. In the failing heart, especially in ischemic heart disease, it is also important to consider some purely mechanical factors, such as the synergy of ventricular contraction, the integrity of the septum, and the competence of the atrioventricular valves. Starling M. Atlas of failure. Vol. IV, 1a ed. St Louis: Mosby-Year Book Inc, 1995: 2.1-2.28

Eje Hipotalamo – Hipofisiario-Suprarrenal Vasopresina Angiotensina II Noradrenalina Anestésicos Inhalatorios Factor liberador Corticotrofina ACTH Miedo Dolor Hipotensión Hipovolemia Lesión Tisular Desmarginación de los leucocitos Inhibe la actividad de la fosfolipasa A Regulación negativa de la síntesis de prostaglandinas Retención de Na Resistencia a la Insulina Gluconeogenesis Lipólisis Metabolismo proteico Cortisol Intensifica los efectos catabólicos del FNT y la IL 6

Hormona Antidiuretica Hipotalamo Perdida de volemia VAP Vasoconstrictor Barorreceptores Peptido natriuretico auricular Reabsorción de agua Volumen Presión

Reducción de la excreción de Renina-Angiotensina Flujo renal disminuido Celulas Yuxtaglomerulares Renina Angiotensina I Reducción de la excreción de Sal y agua Angiotensina II Secreción de Aldosterona Vasoconstricción

Vasoconstricción Venular Edema Sistema Simpático Evitan la perdida sanguínea Agua Vasoconstricción Retención de Na Retención de Agua Aumento del tono simpático Catecolaminas Cortisol Aldosterona Angiotensina II Antidiuretica Aldosterona Angiotensina II Sodio Aumento en la presión intraluminal Intersticio Vasoconstricción Venular postcapilar

Alteración del Transporte de Oxigeno Edema Catecolaminas Quininas Histaminas Vasopresina Vasoconstricción Angiotensina II Factor Activador Plaquetario FNT IL 1 Activación del sistema De coagulación Prostanoides

Volumen telediastolico Final = 110-120 mL Volumen latido = 70 mL Volumen telediastolico Final = 110-120 mL Volumen telesistolico = 40-50 mL La fraccion del volumen telediastolico que es expulsada se denomina fraccion de expulsion o de eyeccion, habitualmente es igual al 60%. ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

Factores de Riesgo. Ateroesclerosis HVI Enfermedad Arterial Coronaria Isquemia Miocardica Ruptura de la Placa “Trombosis” IAM - Miocitos Arritmia Remodelado Insuficiencia Cardiaca ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

Mecanismos de compensación Efecto beneficioso Consecuencia deletérea Inmediato Retención sodio/agua volumen intravascular con ­ GC y PA ­ estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica Vasoconstriccíón periférica ­ retorno venoso, ­ PA ­ estrés parietal, congestión pulmonar ­ frecuencia cardiaca ­ GC ­ MVO2 ­ contractilidad Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

Mecanismos de compensación Efecto beneficioso Consecuencia deletérea Largo plazo Hipertrofia miocárdica generación de fuerza causado por un ­ número de unidades contráctiles (sárcomeros) Normalización del estrés parietal Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocito Desbalance aporte/demanda energía ­ fibrosis Dilatación de cámaras ­ volumen latido ­ estrés parietal, insuficiencia valvular 2a Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

Efectos hemodinámicos Normal Volumen latido ICC Presión de llenado ventricular Que Bonitas Rayitas!!!!!, Narfffff!!!! ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

Remodelado ventricular en insuficiencia cardiaca diastólica y sistólica Corazón normal Hipertrofia ventricular (insuficiencia cardiaca diastólica) Dilatación ventricular (insuficiencia cardiaca sistólica) Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

120 100 80 2 20 1 10 150 50 100 Durante la contraccion isovolumetrica la presion en el interior del ventriculo se eleva hasta igualar la presion de la aorta, hasta un valor de 80 mm Hg. 120 SISTOLICO 100 80 PRESION VENTRICULAR 2 20 DIASTOLICO 1 10 50 100 150 VOLUMEN VENTRICULAR ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

Distensibilidad diastólica normal FALLA SISTOLICA Distensibilidad diastólica normal VSF PDF Diástole Normal Volumen ventricular izquierdo Presión ventricular izquierda Se esquematiza el asa de VP ventricular izquierda (VPVI) de un paciente con falla sistólica primaria. Una asa de VPVI normal (asa sólida) se muestra en la porción izquierda de la curva y la transición de la falla al inotropismo (asa punteada) es mostrada a la derecha. La falla sistólica es manifestada como un incremento en el Volumen sistólico final del VI, y como una reducción en el grado de acortamiento (VL), La PDEVI (p. diastólica final del VI) es incrementada por que el volumen VI es incrementada. Como indica la flecha, la porción diastólica del asa volumen presión hay un simple desplazamiento a la derecha a través de la misma relación VP diastólica. De esta manera no hay cambio en la distensibilidad del VI hay ocurrido. Cardiomiopatia congestiva dilatada. Ambos ventrículos dilatados, el grosos de la pared del ventriculo izquierdo es normal ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult Brauwald. Texbook. HF

FALLA DIASTOLICA PDF Presión ventricular izquierda Normal Volumen ventricular izquierdo Presión ventricular izquierda Disminución de la distensibilidad diastólica Se muestra una curva presión-V VI de una paciente con falla diastólica primaria (asa punteada), note que la PDEVI es la misma que el paciente falla inotropica primaria como denota el punteado grueso de en ambas asas de VP. En el panel derecho sin embargo existe un desplazamiento hacia arriba de la relación PV diastólico VI (flechas) lo cual indica una disminución en la distensibilidad diastólica del VI ya que una presión diastólica mayor es requerida para alcanzar el mismo volumen diastólico. En este paciente no hay cambios en el VDE o acortamiento sistólico Hipertrovia Vi secundario a HAS cronica con ectasia del ventriculo derecho ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult Brauwald. Texbook. HF

Ahora Entiendo Las Rayitas!!!! Muy Bien Casi Logro, Que Lo Entienda, Y Si Puedo Enseñarle A El, Puedo Convencer a Cualquiera, Y con Eso Mi Plan Estara Completo!!!! Ahora Entiendo Las Rayitas!!!!

ANORMALIDADES CARDIACAS Lo Se, Esto es Muy Sencillo!!! Estructurales -Miocardio o miocito Exitacion-contraccion anormal Descensibilizacion B Adrenergica Hipertrofia Necrosis Fibrosis Apoptosis Camara Ventricular Izquierda Remodelado Dilatacion Esfericidad incrementada Dilatacion aneurismatica Arterias coronarias Obstruccion Inflamacion Funcionales - Regurgitacion mitral - Isquemia intermitente o miocardio hibernante - Arritmias auriculares o ventriculares - Interaccion ventricular alterada

Ya Casi Pinky, Lo Estas Entendiendo!!!! CLASIFICACIÓN Sistólica V.S. Diastólica Alto gasto V.S. Bajo gasto Aguda V.S. Crónica Derecha V.S. Izquierda Retrógrada V.S. Anterógrada

CLASIFICACIÓN AHA/ACC A: riesgo elevado de padecer IC, sin cardiopatía estructural o síntomas de la misma B: cardiopatía estructural sin síntomas de IC C: cardiopatía estructural con síntomas previos o actuales a IC D: IC refractaria que requiere intervenciones especiales Yo Te Explico!!!! ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

CLASIFICACIÓN NYHA I: sin síntomas con actividad habitual II: síntomas con actividad moderada III: síntomas con actividad ligera IV: síntomas con actividad mínima y en reposo

Pero Es Mas Importante revisar a Tu Paciente, Todito!!!!! EXAMEN FISICO Decubito ortopneico Facie Pulso Taquicardico Taquipneico Piel Presión arterial Cabeza Cuello Torax Abdomen Extremidades Pinky, La Tecnologia!!, Usala!!! Pero Es Mas Importante revisar a Tu Paciente, Todito!!!!!

Insuficiencia Cardiaca Izquierda Se Ve Como Asustado!!!!

Insuficiencia Cardiaca Derecha Se Parece a Un Interno PostGuardia!!!! Narfff

Ahora Observa Bien!!!!!, Todo Esto Debes de Valorar!!!! A Poco Si?????? Ahora Observa Bien!!!!!, Todo Esto Debes de Valorar!!!!

Exploración de Pulsos Normal Parvus Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Pulso Alternante Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Ingurgitación Yugular Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Parece Un Ombligo, Jajaja!!!!! Edema Parece Un Ombligo, Jajaja!!!!! Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Auscultación Cardiaca Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Ritmo de Galope Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Índice Cardiotorácico Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Seguro ha de querer Mucho, Tiene un Corazonzote!!! Cardiomegalia Seguro ha de querer Mucho, Tiene un Corazonzote!!! El Zonzote Es Otro!!!!! Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Edema Intersticial, Líneas de Kerley. Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Edema de Cisuras Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Evolución del Edema Pulmonar Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

CRITERIOS DE FRAMINGHAM Criterios Mayores Disnea paroxística nocturna Ingurgitación yugular Estertores crepitantes Edema agudo pulmonar Ritmo de galope S-3 Presión venosa >16cmH2O Signo de Rondot Criterios Menores Edema de MsPs Tos nocturna Hepatomegalia Disnea de esfuerzo Derrame pleural Disminución de CVP 1/3 de lo normal FC > 120 lpm Esto Es Sencillo Recordar!!!! Hasta Para Ti!!! The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure. 2009.

VALORACION DE LA FUNCION VENTRICULAR FRACCION DE EYECCION VENTRICULAR IZQUIERDA FEVI Preservada < FEVI < 40 % > DSVI Disfuncion sistolica transitoria Disfuncion Distolica Error en la evaluacion The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure. 2005.

CARACTERÍSTICAS Narfff!! CARACTERÍSTICA DIASTÓLICA SISTÓLICA EDAD FREC. ANCIANOS TODAS (50 – 70) SEXO FREC. FEMENINO FREC. MASCULINO FEVI NORMAL o > 40% < 40% TAMAÑO VI NORMAL/CONCÉNTRICA DILATADO HIPERTROFIA VI EKG PRESENTE ALGUNAS VECES RX TX CONG. PULMONAR CONG. PULMONAR + CARDIOMEGALIA GALOPE S – 4 S - 3 Repitelo!!!!!!

ESTADIOS CLÍNICOS Esto si es Practico!!!! New England Journal Of Medicine, 348;20, May 15;2003

Esto de La Descompensación No es Divertido!!!! Insuficiencia cardiaca EVOLUCION DE ESTADIOS CLINICOS Esto de La Descompensación No es Divertido!!!! NORMAL No Sintomas Ejercicio Normal FEVI Normal Disfunción VI asintomática ICC compensada No Sintomas Ejercicio Normal FEVI Alterada Important Concepts. Clinical stages in the evolution of heart failure Heart failure is a continuous spectrum of changes, from the subtle loss of normal function to the presence of symptoms refractory to medial therapy. The patient with cardiomyopathy may maintain overall normal ventricular function; the progression of dysfunction may be sudden or gradual. Asymptomatic ventricular dysfunction is characterized by the absence of symptoms or decline in functional capacity, even in the absence of treatment. It may be associated with different changes in cardiac physiology, including ventricular dilatation, regional wall motion abnormalities, and decreases in the LV ejection fraction and of other parameters of ventricular function. The absence of symptoms may be explained by the heart’s functional reserve capacity and by the activation of compensatory mechanisms opposing the deterioration of cardiac function. In compensated heart failure the symptoms are controlled by medical therapy. In decompensated heart failure, symptoms persist despite usual therapy and are refractory to adjustments in drugs and dosages. ICC descompensada No Sintomas Ejercicio FEVI Alterada ICC refractaria Sintomas Ejercicio FEVI Alterada Sintomas No Controlados Con tratamiento The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure. 2009.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Aumenta Sobrevida Capacidad funcional Calidad de vida Disminuye Morbilidad Cambios neurohormonales Progresión de IC Síntomas Eso Si es Calidad de Vida!!!! The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure. 2009.

IECAS Medicamento Dosis inicial Dosis Maxima Captopril 6.25 mg x 3 Enalapril 2.5 mg x 2 10-20 mg x 2 Lisinopril 2.5-5 mg/d 20-40 mg/d Ramipril 1.25-2.5 mg/d 10 mg/d Candesartan 4-8 mg/d 32 mg/d Losartan 25-50 mg/d 50-100 mg/d Valsartan 20-40 mg x 2 160 mg x 2 Clase II b, nivel de evidencia C FEVI < 40-45% The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure. 2009. Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult; Circulation,september 20,2005.

Beta bloqueador NYHA II-IV Falla cardiaca leve, moderada, severa. Mortalidad: Carvelidol 34 %/Metoprolol 40 % Bisoprolol 1.25 mg/d 10 mg/d Carvedilol 3.125 mg x 2 25 mg-50 mg x2 Metoprolol 12.5-25 mg/d 200 mg/d IAM sin ICC o Hipotension: Clase IIb/Nivel C ICC estable: Clase IIa/Nivel B ICC cronica: Clase I/Nivel A The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure. 2005.

Antagonistas de los receptores de aldosterona NYHA III/IV Recomendacion Clase I/Nivel de evidencia B Espironolactona 12.5- 25 mg/d 25 mg x 2 The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure. 2005.

Dilatacion venosa y arterial Disminuye la frecuencia cardiaca MORFINA Disnea Dilatacion venosa y arterial Disminuye la frecuencia cardiaca Morfina 3 mg Clase IIb, Nivel de evidencia B The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure. 2005.

ISOSORBIDE/HIDRALACINA Nitratos Dilatacion venosa y arterial Clase I, Nivel de evidencia B ISOSORBIDE/HIDRALACINA (NYHA III/IV) Clase II a, Nivel A. The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure. 2005.

IC hipertensiva y regurgitacion mitral 1-5 mcg/Kg/min Nitroprusiato de Na IC hipertensiva y regurgitacion mitral 1-5 mcg/Kg/min Clase I, Nivel de evidencia C The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure. 2005.

Diuretico Farmaco Dosis Inicial Dosis maxima Furosemide 40 mg 160-200 mg 10-40 mg/Hr/Inf Bumetadina 1.0 mg 4-8 mg 0.5-2 mg/Hr/Inf Torsemide 10 mg 100-200 mg 5-20mg/Hr/Inf Control congestion pulmonar y edema periferico Clase I Nivel de evidencia B Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult; Circulation,september 20,2005.

Dobutamina Hipoperfusion periferica (Hipotension, < FR Con sin congestion pulmonar o edema agudo pulmonar refractario a reemplazo de volumen, diureticos y vasodilatadores Clase IIa/Nivel C The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure. 2005.

Hipotension/oliguria DOPAMINA Hipotension/oliguria Clase IIB/Nivel C The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure. 2005.

Inhibidores de Fosfodiesterasa III Milrinona/Enoximona Vasodilatador/Inotropico Hipoperfusion periferica con o sin congestion refractaria a tratamiento Preservar de TA Clase IIb/Nivel C The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure. 2005.

Concentracion serica 0.5 – 0.9 Clase II b, Nivel C. DIGOXINA Concentracion serica 0.5 – 0.9 Clase II b, Nivel C. Clase II a, Nivel A. The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure. 2005. Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult; Circulation,september 20,2005.

LEVOSIMENDAN Sensibilizacion de miofilamentos de Ca Inhibicion de Fosfodiesterasa III Bajo gasto secundario a disfuncion sistolica sin hipotension severa No usar con TAS < 85 Vasodilatacion (Coronaria, pulmonar, cerebral, esplacnica, renal y sistemica). DOSIS 6-24 Microgramos/Kg/bolo posteriormente infusion de 24 h 0.05 a 0.3 Microgramos min Clase IIa Nivel de evidencia B Anesthesiology, 2006, 104:556-69 The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure. 2005.