Traumatismo Encefalocraneano
Epidemiología Primera causa de mortalidad en población joven. Produce elevada morbilidad Clasificación de acuerdo al Glasgow: Leve: 13 a 15 Moderado: 9 a 12 Grave: < 8 60% de los pacientes con Glasgow < 8 tienen lesiones en otros órganos.
Escala de Glasgow Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora Espontanea (4) Orientado (5) Obedece (6) Al llamado (3) Desorientado o confuso (4) Localiza (5) Al dolor (2) Incoherente (3) Flexiona o retira sin localizar (4) Sin respuesta (1) Sonidos incomprensibles (2) Rigidez flexora (3) Rigidez extensora (2) Tener en cuenta que: Localiza significa que una extremidad del paciente debe pasar la línea media y alcanzar la mano del examinador que este causando dolor. Siempre se asigna el mejor puntaje: Paciente con rigidez extensora en el lado izquierdo pero Localiza con el derecho = 5
Indicaciones de TC en TEC Leve (13 a 15) Signos de focalización Asimetría pupilar > 60 años o < 2 años Pérdida de la conciencia > 5 minutos Cefalea progresiva Signos de Fractura de Cráneo Anticoagulación Epilepsia o Convulsiones Trauma múltiple Ingesta de tóxicos Fístula de LCR
Control de TEC Leve Evaluación de Glasgow cada hora Dejar en observación mínimo por 6 horas. Proporcionar analgesia, antiheméticos. No se requiere de sondas. Siempre evalúe la posibilidad de trauma cervical: > 64 años Mecanismo de trauma peligroso Dolor cervical Incapacidad para rotar el cuello activamente 45º a la derecha y a la izquierda.
Enfoque del TEC Moderado (9 a 12) Todos tienen indicación de TC y columna cervical. Monitoreo continuo de signos vitales Sedación y analgésicos Protectores gástricos No vía oral Realice medición de gasto urinario (Sonda Vesical)
Enfoque del TEC Severo (<8) Atender en sala de reanimación. Intubar Secuencia rápida de Inducción Mantener PAS > 90 mmHg Mantener PaO2 > 90 Cabecera a 30 grados con el cuello centrado No hiperventilar en las primeras 24 hrs por que causa vasoconstricción (riesgo de infarto) Manitol en signos de hipertensión endocraneana: Rigidez flexora o extensora Anisocoria Hipertensión Bradicardia Altaración del patrón ventilatorio Manitol: Solución al 20% (20 g en 100 cc) Dosis inicial: 1 g / kg Mantenimiento: 0,25 g / kg En bolos c/6 horas No por mas de 4 días Efecto de rebote No en falla renal ni deshidratación
Pasos a cumplir (Secuencia de Inducción) Colocación del Paciente en posición adecuada Preoxigenacion Preparación Hipnótico (Midazolam) + Opíaceo (Fentanilo) + Bloqueador Neuromuscular (Succinilcolina vs Vecuronio): Idealmente no despolarizante Inducción Al minuto de la relajación muscular Intubación Vecuronio = Norcuron
Resumen de la Técnica de Inducción Rápida Adulto 70 kg Midazolam 7 mL Fentanilo 3 mL Vecuronio 2 mL Poner Juntos Poner 60-90 segundos
Resumen de la Técnica de Inducción Rápida Adulto 50 kg Midazolam 5 mL Fentanilo 2 mL Vecuronio 1.5 mL Poner Juntos Poner 60-90 segundos
Profilaxis Trombosis y otros cuidados Luego de descartar que no hay hematoma intraparenquimatoso o en otros sitios. 2 métodos: Compresión intermitente de miembros inferiores Heparinas de bajo peso molecular No poner sonda nasogástrica en pacientes con sospecha de Fx de base de Cráneo. Anticonvulsivantes por 7 días para disminuir incidencia de convulsiones postraumáticas tempranas. Si hay herida de cuero cabelludo o aún con exposición de masa encefálica: Lave con abundante agua y suture.
Imágenes en TEC
Tipos de Lesiones en TEC Hematoma epidural Hematoma subdural HSA Contusión hemorrágica Lesión axonal difusa Agudo HIPERDENSO Subagudo ISODENSO Crónico HIPODENSO
Espacio Subaracnoideo Espacios del SNC Cerebro Piamadre Espacio Subaracnoideo Aracnoides Duramadre
Hematoma Epidural Entre el cráneo y la duramadre Asocia a Fractura Temporal Usualmente biconvexos y limitados por la sutura donde la duramadre se encuentra firmemente adherida a la tabla ósea interna Ruptura meníngea media (85%) Cruza línea media pero no las suturas
Hematoma Epidural Entre el cráneo y la duramadre Asocia a Fractura Temporal Usualmente biconvexos y limitados por la sutura donde la duramadre se encuentra firmemente adherida a la tabla ósea interna Ruptura meníngea media (85%) Cruza línea media pero no las suturas
Hematoma Epidural Entre el cráneo y la duramadre Asocia a Fractura Temporal Usualmente biconvexos y limitados por la sutura donde la duramadre se encuentra firmemente adherida a la tabla ósea interna Ruptura meníngea media (85%) Cruza línea media pero no las suturas
Hematoma Subdural Entre la Aracnoides y la Duramadre Forma cóncava o de medialuna Cruza las suturas pero no línea media. Ruptura venas puente
Hematoma Subdural Entre la Aracnoides y la Duramadre Forma cóncava o de medialuna Cruza las suturas pero no línea media. Ruptura venas puente
Hematoma Subdural Subagudo y Crónico
Hematoma Subdural Crónico Agudizado
Contusiones Hemorrágicas Laceraciones múltiples cerebrales que se observan como hematomas. Generalmente compromete múltiples lóbulos (los más vulnerables son el frontal y el temporal). Se observan lesiones hiperdensas con borde hipodenso por edema vasogénico.
Contusiones Hemorrágicas
Hemorragia Subaracnoidea Ruptura de venas en la pia o aracnoides. Mas en jóvenes y ancianos Fase aguda CT o secuencias de FLAIR En la TC Simple: Hiperdensidad en los surcos corticales, en las cisternas de la base y sistema ventricular
Hemorragia Subaracnoidea Ruptura de venas en la pia o aracnoides. Mas en jóvenes y ancianos Fase aguda CT o secuencias de FLAIR En la TC Simple: Hiperdensidad en los surcos corticales, en las cisternas de la base y sistema ventricular
Hemorragia Subaracnoidea
Hemorragia Subaracnoidea
Daño Axonal Difuso Pobre pronóstico usualmente asociado a traumas por aceleración- desaceleración. Compromiso importante de la conciencia y síntomas disautonómicos La TC puede ser normal Complementar con RM Contusiones subcorticales que no explican la clínica
Trauma Axonal Difuso
Concusión (Conmoción) Cerebral Pérdida transitoria de la conciencia después de un TEC con recuperación completa de ésta y sin daño anatómico. La pérdida de la conciencia no debe superar los 60 minutos.
Complicaciones del TEC Herniaciones Subfalcina Transtentorial Descendente Ascendente Uncal Amigdalina Hidrocefalia Fístulas de LCR
Tratamiento del TEC: Indicaciones de Evacuación Criterios Clínicos: Deterioro de la conciencia (Glasgow <8) Signos de hipertensión endocraneana: Bradicardia Hipertensión Vómito Cefalea I rritabilidad Anormalidades pupilares Hemiparesia Signos Cerebelares
Tratamiento del TEC: Indicaciones de Evacuación Criterios Tomográficos: Localización temporal Riesgo de Herniación Uncal Tamaño grande (Grosor > 10 mm) Desviación de la línea media.
Gracias