HEMOSTASIA SECUNDARIA

HEMOSTASIA Evitar pérdida de sangre por extravasación Elementos que inhiben el efecto procoagulante o trombogénico Equilibrio en personas homeostáticamente normales

HEMOSTASIA Integridad de: 1 Sistema vascular Espasmo vascular Tapón plaquetario Formación -estabilización Restaura circulación 1 Sistema vascular 2. Plaquetas 3. F de la coagulación 4. Factores de la fibrinolisis

HEMOSTASIA Compuesta por tres sistemas Hemostasia primaria: Vasos y plaquetas Hemostasia secundaria: Factores de coagulación Fibrinolisis e inhibidores naturales

1.Hemostasia primaria TAPÓN PLAQUETARIO: ADHESION ACTIVACION FvW ADHESION ACTIVACION GpIb GpIIbIIIa AGREGACION

2. HEMOSTASIA SECUNDARIA COMPUESTO POR PROTEASAS SERICAS Y SUS COFACTORES. F XII HAGEMAN F XI ANTECEDENTE TROMBOPLASTÍNICO DEL PLASMA. F X STUAR- POWER F IX FACTOR DE CRITSMAS F VIII ANTIHEMOFÍLICO A F VII PROCONVERTINA F V FACTOR LÁBIL F II PROTROMBINA F I FIBRINÓGENO PRECALICREINAS Y QUININÓGENOS DE ALTO PESO MOLECULAR F XIII ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA

Sistema de la coagulación Grupos según propiedades Grupo del fibrinógeno I V VIII XIII Grupo de la protrombina o dependientes de la vitamina k II VII IX X Proteina C Proteina S Grupo de Contacto XII XI Precalicreina Cininógeno de alto peso molécular. (Proteínas anticoagulantes)

T DE P F. X F. V F. II F. I F. XII F. VII F. XI F. IX F. VIII TTPA Deficiencia o Inhibidores Deficiencia o Inhibidores F. X F. V F. II F. I H E P A R I N A. ORAL F. XII F. XI F. IX F. VIII F. VII

3. SISTEMA FIBRINOLÍTICO Activadores Plasminógeno Inhibidores Intrínsecos PAI - 1 F XII-Calicreínas PAI - 2 Extrínsecos AtP-urocinasa Exógenos Espreptoquinasa Plasmina 2-Antiplasmina 2-Macroglobulina Fibrina PDFna/Fgno

MECANISMO HEMOSTÁTICO 1. INICIACIÓN O ACTIVACIÓN Diferentes activadores: Intrínsecos o extrínsecos 2. AMPLIFICACIÓN: Formación de trombina por diferentes vías 3. REGULACIÓN O MODULACIÓN: Inhibidores naturales y fibrinolisis

CASCADA DE LA COAGULACIÓN - FACTORES Vía intrínseca Vía extrínseca XII XIIa XI XIa FACTOR TISULAR VIIIa VIII VIIa IX IXa Ca+2 FL Ca+2 COMPLEJO PROTROMBINASA X Xa FL Ca+2 Va V II IIa XIIIa XIII I Ia COÁGULO ESTABLE DE FIBRINA

INHIBICIÓN O REGULACION DE LA HEMOSTASIA INHIBIDORES NATURALES: ANTITROMBINA PROTEINA C PROTEÍNA S 2. MECANISMO FIBRINOLÍTICO

INHIBICIÓN DE LA COAGULACIÓN XII XIIa XI XIa X Xa II IIa I Ia FL Ca+2 VIIa FACTOR TISULAR Vía intrínseca Vía extrínseca COÁGULO ESTABLE DE FIBRINA COMPLEJO PROTROMBINASA Va V XIIIa XIII IX IXa VIIIa VIII TFPI AT III 2 TM NH COOH PS PC PCA IIa IIa SISTEMA DE LA PC

FIBRINOLISIS La fibrinólisis es la disolución del coágulo sanguíneo debido a la acción de la PLASMINA, un enzima proteolítica del plasma. La plasmina se encuentra circulando en forma de precursor inactivo: PLASMINOGENO La fibrinolisis es activada al mismo tiempo que la coagulación. Ambas ocurren en un equilibrio fisiológico.

II IIa I Ia FIBRINOLISIS Vía intrínseca Vía extrínseca Xa PDF Complejo FL Ca+2 Complejo protrombinasa Va V XIIIa XIII COÁGULO ESTABLE DE FIBRINA PDF Plasmina Plasminógeno Plasmina

ANAMNESIS- HEMORRAGIA Localización de la hemorragia: Local causa local Generalizada proceso sistémico Enfermedades que inciden sobre la hemostasia Trombocitopenia - Trombopatía Trastornos hepáticos - Deficiencia genética de factores – Def de Vit K Mutaciones - inhibidores Uremia – LES - Enf de base

ANAMNESIS Historia de hemorragia o hematomas Aparición reciente adquirido Aparición en la infancia congénito Tratamiento con fármacos Historia familiar

EXAMEN FÍSICO- ALTERACION EN LA HEMOSTASIA PRIMARIA Lesiones hemorrágicas en piel Petequias Púrpura – Hematomas en sitios de punción Equímosis y Hematomas Lesiones hemorrágicas en mucosas Epistaxis Gingivorragias Hematuria Hemoptisis Melenas y rectorragias

EXAMEN FÍSICO-ALTERACIÓN EN LA HEMOSTASIA SECUNDARIA Hemorragias articulares y musculares Son CASI siempre afectadas Indicativas de coagulopatía severa Hematomas grandes y solitarios Hemorragias quirúrgicas y traumáticas Hemorragias postparto y en el puerperio

PRUEBAS DE LABORATORIO Hemostasia primaria: Recuento de plaquetas Manual, automático Pseudotrombocitopenia Morfología plaquetaria Fragilidad capilar Tiempo de sangría Agregación plaquetaria: ADP, Colágeno, epinefrina y ristocetina

RECUENTO DE PLAQUETAS > 50.000 no manifestaciones hemorrágicas Manual, automático Pseudotrombocitopenia Conviene siempre descartar pseudotrombocitopenia Revisar morfología y volumen plaquetario Etiología: Aumento de destrucción Disminución de producción

Plaquetas disminuidas Examen extendido de sangre periférica Trombocitopenia Pseudo-trombocitopenia Con anomalías morfológicas plaquetarias Sin anomalías morfológicas plaquetarias Muestra inadecuada Aglutinación por EDTA Aglutinación por frío Plaquetas gigantes Satelitismo plaquetario Trombopatía Estudio médula ósea Normal Anormal Síndrome Bernard-Soulier Síndrome Plaqueta gris Aumento destrucción Déficit producción por causas diversas No inmune Inmune CID PTT Vasculitis Otras Inducida por fármacos Isoinmune Autoinmune Neonatal Postransfusión PTI Secundaria

TIEMPO DE SANGRIA Correcta estandarización y entrenamiento Conviene valorarlo con una cifra de PLQ superior a 100.000 Puede encontrarse alargado por: EvW Fármacos ( ASA) Trombopatías (EvW, TG. BS. EPP) Trombocitopenias o trombocitosis Vasculopatías: Cushing, amiloidosis, conectivopatías

ALARGAMIENTO TIEMPO DE SANGRÍA INGESTA DE FÁRMACOS SÍ NO DESCARTAR ENFERMEDAD ASOCIADA (RENAL, HEPÁTICA, SÍND. MIELOPROLIFERATIVO, OTRAS) SUPRESIÓN DEL FÁRMACO AUSENTE PRESENTE REPETIR TS NORMAL ANORMAL TESTS DIAGNÓSTICOS EVW TROMBOPATÍA SECUNDARIA POSITIVOS NEGATIVOS DESCARTAR ALTERACIÓN TROMBOPATÍA CONGÉNITA EVW REALIZAR ESTUDIOS ESPECÍFICOS DIAGNÓSTICO

PRUEBAS DE LABORATORIO - FACTORES Coagulación : Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Tiempo de protrombina Tiempo de trombina Tiempo de reptilasa Dosificación de factores

Pruebas de laboratorio Tiempo de protrombina (TP) : t Plasma Normal Ca2+ Tromboplastina Mide FVII y los comunes: FX, FV, FII y Fibrinógeno

Cascada de la coagulación XII XIIa XI XIa X Xa II IIa I Ia FL Ca+2 VIIa FACTOR TISULAR Vía intrínseca Vía extrínseca Coágulo estable de fibrina Complejo protrombinasa Va V XIIIa XIII IX IXa VIIIa VIII TP: Alargado en: Tto con Anticoagulantes orales Inhibidor frente FVII

Pruebas de laboratorio Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) : FL Ca2+ t Plasma Normal Dahlbäck FL, Ca2+ PCA tPCA Mide FXII, FXI, FIX, FVIII y los comunes FX, FV, FII y Fibrinógeno

Cascada de la coagulación XII XIIa XI XIa X Xa II IIa I Ia FL Ca+2 VIIa FACTOR TISULAR Vía intrínseca Vía extrínseca Coágulo estable de fibrina Complejo protrombinasa Va V XIIIa XIII IX IXa VIIIa VIII TTPA: Alargado en: Hemofilia A y B Tto con Heparina Inhibidor frente FVIII, IX, XI