Arritmias

Las arritmias comprenden todas las alteraciones de la frecuencia, del ritmo cardiaco o de ambos parámetros. Se originan en el sistema de conducción, no en el miocardio ni en sus estructuras propiamente dichas; se identifican al analizar los trazos electrocardiográficos. Reciben nombre según el sitio donde se originan los impulsos y el mecanismo de conducción afectado. Por ejemplo, la disritmia que nace en el nudo sinusal, cuya frecuencia es lenta, ha sido llamada bradicardia sinusal. Son cuatro los sitios posibles de origen de estas alteraciones, como se indica en el recuadro:

Sitios de origen Mecanismos de conducción Nodo sinusal - Bradicardia Aurículas -Taquicardia nodo o unión AV -Aleteo (flüter) Ventrículos -Fibrilación- Latidos prematuros- Bloqueo cardiaco

Disritmias originadas en el nudo sinusal Bradicardia sinusal La bradicardia sinusal puede derivarse de estimulación vagal, intoxicación por digitálicos, hipertensión intracraneal o infarto del miocardio; también aparece en deportistas entrenados; en personas que sufren dolor intenso o reciben medicamentos como propranolol, reserpina; en estados hípoendocrinos, como mixedema, enfermedad de AddiSon, y en sujetos con anorexia nerviosa, hipotermia o lesión del nodo SA por cirugía.

La disritmia en cuestión posee las características siguientes: Frecuencia: 40 a 60 latidos por minuto Ondas'P: anteceden a cada complejo QRS; el intervalo PR es normal Complejo QRS: por lo común es normal Conducción: por lo común es normal Ritmo: regular

Las características de la bradicardia sinusal son las mismas que las del ritmo normal, excepto la frecuencia. Si la bradicardia causa notables cambios hemodinámicos que den por resultado síncopes, angina o disritmias ectópicas, el tratamiento se centra en mejorarla frecuencia cardiaca. Tratamiento Cuando la bradicardia depende de estimulación vagal, como ocurre cuando la persona “puja" al defecar o vomitar, se intenta anular tal estimulación- En caso de intoxicación por digitálicos, se interrumpe la administración del fármaco. El medicamento más útil para combatir la bradicardia sinusal es la atropina, pues bloquea la estimulación vagal y, así, permite que la frecuencia cardiaca se normalice.

Taquicardia sinusal Es un cuadro que puede derivarse de fiebre, hemorragia aguda, anemia, choque, ejercicio, insuficiencia congestiva cardiaca, dolor, enfermedades hipermetabólicas, angustia o administración de fármacos simpaticomiméticos o parasimpaticolíticos.

. Los trazos electrocardiográficos en la taquicardia sinusal son los siguientes: Frecuencia; 100 a 180 latidos por minuto Ondas P: anteceden a cada complejo QRS; pueden estar ocultas en la onda T precedente; el intervalo PR es normal Complejo QRS: por lo común tiene intervalo normal Conducción: por lo común es normal Ritmo: regular

Todos los aspectos de la taquicardia sinusal son idénticos a los del ritmo normal, excepto la frecuencia. La aplicación de presión sobre el seno carotideo puede ser una forma eficaz de desacelerar temporalmente la frecuencia cardiaca. Al acelerarse la frecuencia cardiaca, disminuye el tiempo de llenado diastólica, con lo que cae el gasto cardiaco y aparecen síntomas de síncope, lipotimia e hipotensión. Si persiste la taquicardia y el corazón no compensa el menor llenado ventricular, puede surgir edema pulmonar agudo.

Tratamiento El tratamiento de la taquicardia sinusal suele centrara en abolir la causa. Puede utilizarse propranolol si se necesita disminuir la frecuencia con rapidez, es un fármaco que bloquea el efecto de las fibras adrenérgicas y, con esto, desacelera la frecuencia cardiaca.

Taquicardia auricular paroxística Este tipo de taquicardia se caracteriza por comenzar y terminar en forma súbita. Puede desencadenarse con emociones, tabaco, cafeína, fatiga, consumo de fármacos o bebidas alcohólicas. Por lo común no depende de cardiopatía orgánica alguna. La aceleración de la frecuencia cardiaca suele producir angina por disminución del llenado de las arterias coronarias. Se reduce el gasto cardiaco y puede aparecer la insuficiencia homónima. El sujeto a menudo no tolera dicho ritmo por largo tiempo

. La taquicardia auricular paroxística se caracteriza por los signos siguientes: Frecuencia: 150 a 250 latidos por minuto. Ondas P: ectópicas y distorsionadas, Complejo QRS: suele ser normal, pero a veces está deforme si existe conducción aberrante. Conducción: por lo común es normal. Ritmo: regular.

Tratamiento El tratamiento se orienta a eliminar la causa y desacelerar la frecuencia cardiaca. Para tal fin, cabe recurrir a la sedación con morfina como único tratamiento. La presión sobre el seno carotideo por lo común desacelera la frecuencia o aborta el ataque y es más eficaz después de administrar digitálicos o vasopresores. El empleo de estos últimos tiene un efecto reflejo en el seno carotideo, al elevarla presión arterial y, de tal suerte, desacelerar el ritmo cardiaco. Pueden utilizarse digitálicos de acción breve. El clínico puede probar el propranolol, si no obtiene buenos resultados con los digitálicos. La quinidina suele ser eficaz y en ocasiones se, recurre al verapamilo. La cardioversión puede ser necesaria si el enfermó no tolera la frecuencia cardiaca anormalmente rápida.

Fibrilación auricular La fibrilación auricular, que es la desorganización e incoordinación de las contracciones de las aurículas, por lo general depende de cardiopatía aterosclerótica o reumática, insuficiencia cardiaca congestiva, tirotoxicosis o cardiopatías congénita o pulmonar.

. La fibrilación auricular se caracteriza por los siguientes datos electrocardiográficos; Frecuencia: es común observar frecuencia auricular de 350 a 600 latidos por minuto, aunque la respuesta ventricular suele ser de 120 a 200 latidos por minuto. Onda P; no es identificable y en su lugar hay ondulaciones irregulares, que han recibido el nombre de ondas f o de fibrilación. Complejo QRS: por lo común es normal. Conducción: suele ser normal en los ventrículos.

La respuesta ventricular rápida disminuye el tiempo de llenado ventricular, en consecuencia, el volumen sistólico. También se pierde el “impulso" auricular, del que depende 25 a 30$ del gasto cardiaco, con lo que la insuficiencia cardiaca congestiva es común. Suele haber déficit del pulso, que es la diferencia numérica en Ja frecuencia del pulso medida en la zona apical y la arteria radial.

Tratamiento El tratamiento se centra en eliminar la causa del problema y disminuir la irritabilidad auricular y la frecuencia de la respuesta ventricular. En personas con fibrilación auricular crónica, suelen emplearse anticoagulantes para prevenir la formación de tromboémbolos en las aurículas. A veces, surge una mezcla de aleteo (flúter) y fibrilación auriculares, que ha recibido el nombre de “fibrilación auricular gruesa”. Esta disritmia se clasifica más adecuadamente como fibrilación auricular, cuando no se satisfacen los criterios propios del aleteo. Los fármacos más indicados para el tratamiento de la fibrilación auricular son los que se utilizan para combatir la taquicardia auricular paroxística. Cabe utilizar un digitálicos para desacelerar la frecuencia cardiaca y un antidisrítmico, como la quinidina, para corregir la disritmia.

Taquicardia ventricular Esta disritmia resulta de aumento de la irritabilidad del miocardio, al igual que las contracciones ventriculares prematuras. Es usual que acompañe a las arteriopatías coronarias, y puede preceder a la fibrilación ventricular. La taquicardia ventricular es muy peligrosa y debe considerarse como una situación de urgencia. Es común que el individuo se percate del ritmo rápido y esté muy angustiado.

La aceleración del ritmo y la taquicardia ventriculares tienen las-siguientes características: Frecuencia: 150 a 200 latidos por minuto. Onda P es común que esté oculta por el complejo QRS; si aparece, no lo hace necesariamente en Ja forma normal con el complejo QRS. Las contracciones ventriculares están disociadas de las auriculares. Complejo QRS: posee la misma configuración que se observa en las contracciones ventriculares prematuras, o sea que es ancho y anómalo, con ondas T en dirección contraria. Conducción: nace en el ventrículo Ritmo: por lo común es regular, pero también aparece taquicardia ventricular irregular.

Tratamiento La tolerancia o intolerancia del individuo a este ritmo rápido es el elemento decisivo del tratamiento. El médico debe identificar y corregir la causa de la irritabilidad, de ser posible. A veces se recurre a los antidisrítmicos. Puede estar indicada la cardioversión si la disminución del gasto cardiaco es considerable.

Fibrilación ventricular Se conocen con este nombre las contracciones rápidas, ineficaces e incoordinadas dé los ventrículos. En esta disritmia no hay latido audible, pulso palpable ni respiraciones. El cuadro es tan irregular que difícilmente puede confundirse con otra disritmia.

La fibrilación ventricular posee las características siguientes: Frecuencia: rápida, incoordinadas e ineficaz. Onda P: no se identifica. Complejo QRS: ondulaciones rápidas e irregulares, Conducción: los focos son ventriculares; pero dado que mucho: envían impulsos en cualquier momento, la conducción es desorganizada. Ritmo: muy irregular e incoordinado, sin un patrón específico.

Tratamiento El tratamiento inmediato es la desfibrilación.

Ásistolia ventricular ' ■ En la asistolia ventricular no hay complejos QRS asi como tampoco tampoco latido cardiaco, pulso palpable ni respiración, y la falta inmediata de tratamiento la vuelve fatal.

. Sus características son las siguientes: Frecuencia: inexistente. Ondas P no pueden verse Complejo QRS: ninguno. Ritmo: ninguno.

Tratamiento Para mantener al paciente vivo, se necesita reanimación cardiopulmonar. Se administra atropina IV pan disminuir cualquier estímulo vagal. La adrenalina (intracardiaca) debe aplicarse en forma repetida a-intervalos de cinco minutos. Puede darse bicarbonato de sodio por vía endovenosa. Tal vez se requiera introducir un marcapaso transtorácico o transvenoso

Marcapasos Definición e indicaciones de empleo Un marcapaso es un aparato electrónico que envía estímulos eléctricos repetidos al miocardio para controlar su ritmo y frecuencia. Inicia y conserva la frecuencia cardiaca cuando sus homónimos naturales del corazón no funcionan. Por lo general se utilizan marcapasos cuando un paciente tiene alteración de conducción o cuando el precursor de una alteración de conducción es el que causa deficiencia del gasto cardiaco. Los marcapasos pueden ser permanentes o temporales; los permanentes se utilizan con mayor frecuencia para bloqueo cardiaco irreversible completo; los temporales se indican como tratamiento complementario de apoyo en pacientes que tienen bloqueo cardiaco después de infarto al miocardio o cirugía cardiaca abierta. En algunos casos, el marcapaso se emplea como control de las taquiarritmias que de otra manera no responden a la farmacoterapia.

Cuidados de enfermería Monitoreo del paciente para identificar la presencia de arritmias cardiacas. Valore la frecuencia cardiaca, tensión arterial, perfusión distal, nivel de conciencia y dificultad respiratoria. Inspección Primaria ABCD: Inicie ABCD Aliste los elementos no invasivos para asegurar la vía aérea, tales como cánula de oxígeno, máscara Venturi o máscara de re inhalación, humidificadores, conexiones de oxígeno Aliste el monitor y desfibrilador, con sus respectivos electrodos, gel conductor y conexiones eléctricas respectivas Tome un ECG colabore en la toma de un radiografía de tórax. Valore al paciente, si se encuentra inestable determine si los signos y síntomas se deben al aumento de la frecuencia cardiaca Prepare los elementos y medicamentos para cardioversión eléctrica. Si no hay presencia de signos y síntomas serios,