Asignatura: Enfermería en el Proceso Salud Enfermedad Tema: Proceso de Atención de Enfermería Prof. Lic. Alina Zenatti O.

Definición: Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) El es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la enfermera. Con el se planifica la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.   Todas sus etapas se relacionan entre sí. El estudio de cada una de ellas se hace por separado por un carácter metodológico, ya que en la práctica las etapas se superponen:  

Etapas: Valoración Diagnóstico Evaluación Planificación Ejecución

Historia: Hall (1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoración, planeación y ejecución ). Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro (valoración, planificación, realización y evaluación). Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más, establecieron las cinco actuales al añadir la etapa diagnóstica.  

Objetivos del PAE: Individualizar las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente , familia y comunidad .  Establecer planes de cuidados individuales , familiares o comunitarios. Actuar para cubrir y resolver los problemas , prevenir o curar la enfermedad . 

Ventajas de la Aplicación del PAE: Define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad. Ventajas para el paciente:   Participación en su propio cuidado.  Continuidad en la atención. Mejora la calidad de la atención. 

  Ventajas para la enfermera:   Se convierte en experta.  Satisfacción en el trabajo.  Crecimiento profesional. 

Características: Tiene una finalidad u objetivo a alcanzar. Es sistemático ya que implica una sucesión de etapas organizadas para alcanzar un objetivo.   Es dinámico ya que responde a un cambio continuo, según la dinámica vital del paciente.

Es interactivo porque se sustenta en las relaciones recíprocas enfermera – paciente - familia y equipo de salud.   Es flexible porque se adapta al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar.   Tiene una base teórica. Aplica el Método Científico.

Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

Primera Etapa: Valoración

Es la primera etapa del proceso. Se define como: “proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente, su familia y su entorno”. Son la base para tomar las decisiones y definir las acciones posteriores.  Los Datos se recopilan en 3 Fuentes de Información.

Fuentes de Información Primaria: Paciente. Fuentes de Información Secundaria: Ficha o Historia Clínica. Fuentes de Información Terciaria: La familia o a cualquier otra persona que dé atención al paciente.

Requisitos para una correcta Valoración: Conocimientos profesionales: Valoración del estado de salud integral del individuo, la familia y la comunidad (Anatomía, Fisiopatología, Salud Mental, Epidemiología, etc.). Método de resolución de problemas. Análisis y Toma de decisiones. 

Habilidades: En el uso de métodos y procedimientos que hacen posible la toma de datos. Comunicarse de forma eficaz (conocer la teoría de la comunicación y del aprendizaje).  Observar sistemáticamente (con el apoyo de guías que contengan los datos que necesitan recogerse).

Diferenciar entre signos e inferencias (el signo es un hecho que se percibe con el uso de los sentidos y la inferencia es la interpretación de los signos). Seguir un orden en la valoración (permite no olvidar ningún dato), se puede valorar según:  

Un orden céfalo – caudal (de cabeza a pies, dejando por último la zona genito – perineal, va desde lo mas limpio a lo mas sucio).   Por sistemas y aparatos (se valora cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas más afectadas).  Por patrones funcionales de salud (hábitos de salud positivos o negativos para la salud). 

Los Datos: Un dato es una información que se obtiene del paciente, y se refiere a su estado de salud o a sus respuestas como consecuencia de su estado.   Conocer las características personales, los antecedentes mórbidos personales y familiares, actividades, problemas, estado actual, etc. 

Tipo de Datos:  Datos Subjetivos: No se pueden medir y son referidos por el paciente (es lo que la persona dice o percibe, por ejm. los sentimientos).  Datos Objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (Presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, etc.).  Síntoma Signo

Datos históricos: Hechos ocurridos anteriormente (hospitalizaciones, aparición de enfermedades crónicas, pautas de comportamiento, etc.). Datos actuales: Son datos sobre el problema de salud actual.

Domicilio – Entorno social. Datos a recoger: Datos Generales del Paciente: Datos filiatorios. RUT / Previsión. Domicilio – Entorno social. Edad, sexo. Tipo de Vivienda.

Antecedentes mórbidos personales (aclarar desde cuando: fecha aprox.). Trabajo / Ocupación.   Antecedentes mórbidos personales (aclarar desde cuando: fecha aprox.). Antecedentes mórbidos familiares. Motivo de consulta y/o ingreso al hospital, etc.

Métodos para la Obtención de Datos

Entrevista Clínica: Es la conversación, por lo menos entre dos personas, que dialogan sobre una situación específica y con una finalidad profesional. Puede ser formal o informal: Entrevista  formal: Es la comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente.

Entrevista informal: Es la conversación entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados.  Posee tres partes: Iniciación, cuerpo y cierre.   Iniciación: Aproximación al paciente y/o familia, creando un ambiente favorable para crear una relación interpersonal positiva. 

Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la información necesaria. Cierre: Es la fase final de la entrevista. No se deben introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos más significativos.

¿Cómo hacer la Entrevista Clínica? Procurar un ambiente tranquilo. Procurar la confianza de la persona. Hacer preguntas específicas y claras. Evitar las frases sin sentido. Ser cortés y amable. No realizar Juicios de Valor.

Conservar el control de la entrevista. Escuchar atentamente lo que se dice. Asegurar la confidencialidad de los datos. Tratar a la persona por su nombre. (NO abuelito, viejito, gordita, etc.) Registrar los datos.

Técnicas para Entrevistar: Técnicas verbales:   El interrogatorio permite obtener información, aclarar respuestas y verificar datos.  La reformulación es repetir o expresar de otra forma lo que se ha comprendido.  Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista. 

Técnicas no verbales: los componentes no verbales transmiten mensajes:  Expresiones faciales.  La forma de estar y la posición corporal. Los gestos. El contacto físico. La forma de hablar. 

La observación: En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de recolección de datos por la observación. Es el segundo método básico de valoración.

La observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significativa. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina.

El Examen Físico: Es el conjunto de procedimientos que realizan los técnicos de la salud después de la entrevista clínica, para obtener datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. Se establece un contacto físico estrecho entre el paciente y el técnico de la salud estableciéndose así una relación de confianza.

Es la actividad final de la recolección de datos. Debe explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo.  Se utilizan cuatro técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y auscultación.  

Inspección: La inspección es la apreciación con la vista de las características del cuerpo en su superficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles. Trata de determinar estados o respuestas normales o anormales. Ve las características físicas (tamaño, forma, posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría). 

Palpación: Es la utilización del tacto para determinar ciertas características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad).

Percusión: Es la apreciación por el oído de los ruidos que se originan dentro del cuerpo cuando se golpea la superficie externa del mismo. La percusión se realiza golpeando la superficie externa del cuerpo con las manos desnudas o con un martillo percutor.

Los tipos de sonidos son: Sordos: aparecen al percutir músculos o huesos. Sonoro: es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre pulmón normal. Hipersonoros: al percutir sobre el pulmón con enfisema o cuando existe un neumotórax. Mates: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Aparecen sobre el hígado y el bazo. Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de aire.

Percusión Directa Puño Percusión Percusión Indirecta

Auscultación: Es la apreciación por el oído de los ruidos que se originan en el organismo por: la actividad del corazón (auscultación cardiovascular) la entrada y salida del aire en el sistema respiratorio (auscultación pulmonar) el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdominal) cualquier otra causa (auscultación fetal, articular, etc.)

Auscultación Indirecta Auscultación Directa Auscultación Indirecta

Fonendoscopio o Estetoscopio: auriculares olivas sonidos de tonalidad baja sonidos de tonalidad alta

Documentación y Registro de la Valoración: Es un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo de salud.  Permite evaluar la gestión de los cuidados enfermeros.  Carácter legal. Permite la investigación en enfermería.

Registros en la Ficha Clínica:  Deben estar escritos de forma objetiva. Sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales. También hay que anotar (entre comillas), la información subjetiva que aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario.

Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en pruebas y observaciones concretas.   Se deben evitar las generalizaciones y los términos vagos como, “normal”, “regular”, etc.   Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma , tamaño, etc.  

La anotación debe ser clara y concisa.   Se escribirá de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una línea sobre los errores.   Las anotaciones serán correctas ortográfica y gramaticalmente. Se usarán solo las abreviaturas de uso común.  

Fuentes Consultadas: CARPENITO, LINDA: “Manual de diagnóstico de enfermería”, Quinta Edición, Editorial Mc. GRAW-Hill Interamericana, 1997. GRIFFITH, J.: “Proceso de atención de enfermería”, Manual Moderno, México, 1986. ALFARO, ROSA: “Aplicación del proceso de enfermería, Guía práctica”, Tercera edición, Editorial MOSBY, Madrid, 1996. BRUNNER – SUDARTH: “Enfermería Medico – Quirúrgico”, Séptima Edición, Editorial Interamericana, 1997. VIAL, Blanca y otros: “Procedimientos de Enfermería Médico-quirúrgica”, Editorial Mediterráneo, Segunda Edición, 2007. PUC, ESCUELA DE MEDICINA: “Manual de Semiología”, disponible en:http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/22_ExamenFisico.html Cómo se examina