La meningitis es un proceso inflamatorio del espacio subaracnoideo y de las membranas leptomeníngeas (pia - aracnoides) que envuelven tanto la médula espinal como el encéfalo. La meningitis bacteriana es una de las patologías infecciosas más graves en pediatría. Si bien la inflamación de las meninges puede ser causada por una amplia variedad de agentes, la presentación clínica inicial puede ser muy similar en una meningitis viral, en una bacteriana o en una por causa química.

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA-CASOS ESPECIALES

FACTORES PREDISPONENTES Infección sistémica ( respiratorias ). Infección parameningea. Defectos anatómicos. Traumatismos en la cabeza. Procedimientos neuroquirúrgicos.

PATOGENIA PRIMARIAS = 85% - Hematógena. - Colonización con o sin infección del tracto superior. - Siembra en las meninges. - Inflamación de las meninges y encéfalo. SECUNDARIAS = 15 % - Foco contiguo.

MANIFESTACIONES CLINICAS No existe ninguna manifestación patognomónica de meningitis. Este diagnostico no puede hacerse solamente en base a los síntomas y signos físicos. Los hallazgos dependen principalmente de la edad del paciente. Los síntomas y signos clásicamente descritos para los niños mayores y adultos raramente están presentes en los recién nacidos, lactantes y niños menores.

SIGNOS Y SINTOMAS Cefalea generalizada Fiebre Vómitos Fotofobia Letargia Confusión Dolor de cuello Dolor de espalda La asociación de fiebre con deterioro de la conciencia debe hacer sospechar meningitis

CLINICA Síndrome infeccioso - Presencia de fiebre Síndrome encefálico - Alteración del estado de conciencia - Somnolencia - Estupor, delirio, coma - Irritabilidad - Crisis convulsiva Síndrome meníngeo - Rigidez de nuca - Signos de Kernig y Brudzinski positivos

CLINICA Síndrome de hipertensión intracraneana - Vómitos - Cefalea - Edema de papila - Fontanela abombada - Separación de suturas - Lesión de pares craneanos - Triada de Cushing

DIAGNOSTICO DE MBA SIEMPRE !! Ante toda sospecha clínica de una meningitis se debe realizar un estudio del LCR para confirmar el diagnóstico. Salvo que exista contraindicación, en cuyo caso se iniciara el tratamiento hasta demostrar lo contrario.

DIAGNOSTICO Cuadro clínico Exploración física LCR ( citoquímico microscópico y microbiológico ) Hemocultivo TAC RMN

M ANIFESTACIONES CLINICAS EN RECIEN NACIDOS - Indistinguible de una sepsis - Inestabilidad en la temperatura - Irritabilidad 60%, letargia, hipotonía, crisis convulsiva 20-50% - Fontanela abombada - Distres respiratorio - hipoglicemia

MANIFESTACIONES CLINICAS EN LACTANTES - fiebre, febrícula - Vómitos - Decaimiento - Rechazo alimentario - Irritabilidad - Convulsiones - Kerning y Brudzinsky

MANIFESTACIONES CLINICAS EN EDAD PEDIATRICA - Fiebre que no cede con antipiréticos - Cefalea - Rigidez de nuca - Signos de irritación meníngea 60-80% - Vómitos - convulsiones

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

MENINGITIS BACTERIANA VS VIRAL

CONDICIONES PARA POSPONER UNA PUNCION LUMBAR Hipertensión endocraneana. Existe contraindicación absoluta cuando existe riesgo de enclavamiento o signos de herniación cerebral progresiva (focalización neurológica, posturales, midriasis, edema de papila, alteraciones pupilares). Inestabilidad hemodinámica. Infección de la piel o tejido celular subcutáneo en el lugar donde se realiza la punción lumbar. Diátesis hemorrágica. Es deseable un conteo de plaquetas mayor de 50,000/mm. El hecho de no poder realizar la punción lumbar, no significa un retraso en el inicio de cobertura antibiótica cuando se sospecha meningitis bacteriana.

INDICACIONES PARA REALIZAR TAC DE CRANEO ANTES DE REALIZAR UNA PUNCION LUMBAR Normalmente no es necesario realizar una tomografía antes de realizar una punción lumbar a menos que se encuentre lo siguiente : Signos de herniación cerebral Papiledema Historia de enfermedad del SNC (lesión de masa, evento vascular cerebral, infección focal) Estado de inmunosupresión (Ej. infección por HIV, terapia de inmunosupresión, transplante ).

INDICACIONES PARA TOMOGRAFÍA DE CONTROL LUEGO DEL DIAGNÓSTICO Déficit neurológico focal Aumento del perímetro cefálico. Irritabilidad prolongada. Déficit de sensorio prolongado. Convulsiones focales. Convulsiones después del tercer o cuarto día de tratamiento.

TRATAMIENTO El tratamiento oportuno y adecuado es crucial para el manejo de una MEC. Monitorización de Constantes: Monitorización estricta de funciones vitales, diuresis, nivel de conciencia, signos de focalización. Medio Interno: Se debe realizar manejo estricto del medio interno. Control de temperatura, glicemia Control de convulsiones. Uso adecuado de antibióticos.

TRATAMIENTO Para el uso de terapia antimicrobiana se debe tener presente lo siguiente: Que se está manejando una infección en un sistema que cuenta con pobre fagocitosis. Que se debe elegir una droga preferentemente bactericida y que tenga buena penetración a través de meninges. Es de especial importancia el tiempo que la droga permanece en el LCR a una concentración que exceda en 10 veces o más, la concentración bactericida mínima (CBM) del agente causal. La clave de un tratamiento efectivo parece radicar en proporcionar el antibiótico antes de que la condición clínica tenga deterioro TERAPIA SEGÚN EL GERMEN AISLADO.

TRATAMIENTO EMPIRICO SEGÚN EDAD Y AGENTE ETIOLOGICO

TERAPIA SEGÚN EL GERMEN AISLADO

DURACION DEL TRATAMIENTO Meningitis por bacilos gramnegativos y por Listeria: 21 días. Meningitis por Haemophilus influenzae: 7 – 10 días. Meningitis por neumococo: 10 – 14 días. Meningitis por meningococo: 5 días.

TRATAMIENTO CON DEXAMETASONA La dexametasona debe ser considerada en pacientes mayores de 6 semanas e inclusive adultos con diagnostico o sospecha de MEC bacteriana aguda. Se ha estabecido su utilidad en la prevención del daño auditivo y secuelas neurológicas. Dexametasona 0.4 mg/kg/dosis cada 12 horas durante 2 días.

PRONÓSTICOS Y SECUELAS El pronóstico en general dependerá de los siguientes factores: Paciente (edad, respuesta inmune, estado de nutrición). Agente etiológico Carga bacteriana. Duración de la enfermedad. Tipo de tratamiento (adecuado terapia de soporte, adecuada selección de antibióticos, oportuna detección de complicaciones, uso de esteroides, adecuado manejo del medio interno )

SECUELAS PRINCIPALES Alteraciones en la conducta Alteraciones en el aprendizaje Disminución de la agudeza visual Disminución de la agudeza auditiva Retraso psicomotor, espasticidad, hidrocefalia Convulsiones

MENINGITIS ASEPTICA Suelen presentarse como estados confusionales, afectan sobre todo a niños. Los cambios en la conciencia y signos neurológicos localizados no son comunes. Generalmente producidos por Virus Entéricos : - Echovirus - Coxsakies A y B - Parotiditis - Herpes tipo II - Adenovirus - Hepatitis - Epstein barr

MENINGITIS ASEPTICA Puede ser tratado como una bacteriana hasta obtener los resultados de LCR cultivos. Interrumpir el tratamiento y repetir la punción lumbar a las 6-12hs. Si la meningitis es de origen viral, la segunda muestra tendrá pleocitosis mononuclear. Los síntomas suelen resolverse de manera espontánea en 2 semanas.

MUCHAS GRACIAS