Comunicación y Trabajo en Equipo en Instituciones de Salud Dr. Fabián Vítolo NOBLE Compañía de Seguros

Dictámenes de peritos médicos NOBLE COMPAÑÍA DE SEGUROS Litigiosidad 2015 Dictámenes de peritos médicos NOBLE COMPAÑÍA DE SEGUROS No Mala Praxis 40% Vulnerable 37% Mala Praxis 23%

¿Litigiosidad indebida? Errores de sitio quirúrgico Compresas, gasas, instrumental olvidado en abdomen (cirugía) Quemaduras por plancha de monopolar en cirugía Daño cerebral o muerte por inadecuado control en recuperación anestésica. Errores diagnósticos groseros Retraso en la asistencia médica Infecciones intrahospitalarias evitables Caídas de la cama con fractura o muerte Sobredosis o errores de medicación mortales Escaras, úlceras por decúbito Mal manejo del trabajo de parto con parálisis cerebral

La medicina es una actividad compleja 6000 drogas 4000 procedimientos médicos Más de 120 especialidades y subespecialidades Presiones de tiempo (foco en la producción) Grandes diferencias en la capacidad, el conocimiento y la experiencia de los profesionales Jerarquías rígidas Localizaciones muy diversas Deslinde de responsabilidades poco claras Las decisiones y acciones de los individuos ocurren en el contexto de la estructura, políticas y cultura de su organización y sistema de salud. La apreciación de este contexto es clave para minimizar riesgos y mejorar la seguridad.. Es importante conocer la teoría de la complejidad. Las organizaciones grandes como este hospital no opera como máquinas estáticas y predecibles, en la cual el el input A y B predeciblemente lleven al resultado C. Más bien, funcionan como Sistemas Complejos Adaptativos, caracterizados por la no linearidad, la codependencia y imprevisbilidad . Debemos tener esto en cuenta.

Medical Error. The third leading cause of death in the US Hace tan sólo dos semanas, el British Medical Journal publicó que, de acuerdo a las últimas estimaciones, morirían anualmente en los Estados Unidos aproximadamente 251.000 personas por errores médicos. Cuando se compara este número cpn la mortalidad por otras causas reportadas al CDC, el error médico aparece como la tercera causa de muerte en ese país. Esta estimación supera ampliamente el número de 44.000 a 98.000 muertes por errores médicos que estimó el informe “Errar es Humano” en 1999, que fuera la piedra angular que dio origen al actual movimiento mundial por la seguridad del los pacientes. 3 May 2016

El peso global de la atención médica insegura En definitiva, este trabajo viene a ratificar lo que se sabe hace ya bastante tiempo. A nivel global, se estima que casi 43 millones de personas son dañadas anualmente por una atención médica insegura. El daño evitable se encuentra dentro de las primeras 10 causas de morbimortalidad, en todo el mundo y se ha transformado en un serio problema de salud pública, como la obesidad , la hipertensión o la diabetes. Uno de cada 10 pacientes que se interna en nuestros hospitales será víctima de un daño que pudimos haber evitado. Al drama humano de esto, se suma un impacto económico se suma un impacto económico que ha sido calculado a nivel globa en 132 billones de dólares por año.

Administración de Riesgos Causas de errores en la atención Administración de Riesgos NUEVA VISIÓN Abordaje tradicional + Seguridad paciente Trabajo en equipo Factores humanos Comunicación Barreras defensivas Análisis de errores Riesgo de dañar a los pacientes Riesgo de ser demandados Riesgo de ser condenados ABORDAJE TRADICIONAL Relación médico-paciente Historia Clínica Consentimiento informado Manejo de incidentes Ocultamiento de errores

Competencias Médicas Básicas en el Siglo XXI “Six Core Competencies” Atención a los pacientes Conocimientos médicos Aprendizaje basado en la práctica Habilidades interpersonales y de comunicación Profesionalismo Práctica basada en sistemas

Comunicación con pacientes y familias

Los 10 deseos más importantes de los pacientes Déjenme dormir Que no haya mucho ruido en el office de enfermería No pierdan mis objetos personales Llamen a la puerta antes de entrar Quiero conocer a quienes me atienden y cuál es el plan de cuidados diarios Manténganos informados a mí y a mi familia de cualquier cambio en mi condición clínica Mantengan la habitación limpia Escúchenme y permítanme participar de la toma de decisiones Oriéntenme acerca de los controles de mi habitación y sobre las normas básicas del hospital Mantengan un alto nivel de profesionalismo en todo momento Peter Pronovost. Voices for Safer Care. The Armstrong Institute. Oct. 20 2015

El verdadero orígen de las demandas “No me advirtieron sobre las complicaciones” 70% “Los médicos me engañaron” 50% “Los médicos no me hablaban ni respondían a las preguntas” 30% Hickson et.al J.A.M.A 267, nº 10 (1992): 1359-1363 Se analizan las respuestas de 127 madres cuyos bebés habían sufrido daño permanente o muerte de presunta causa obstétrica y qu habían iniciado acciones legales entre 1986 y 1989. La razón mas frecuente alegada fue la de que habían sido aconsejadas por otras personas. La mayoría de las veces este consejo había partido de alguien de la profesión médica y sólo en ocho oportunidades el consejo vino de alguien de la profesión legal. Sólo una paciente fue abordada directamente por un abogado. En general se trataba de médicos consultores o médicos que atendieron luego al paciente que ante preguntas o dichos de los pacientes respondían con sorpresa o lenguaje corporal de desaprobación evidente. En esta área se debería ser extremadamente cuidadoso. No se trata de establecer una conspiración de silencio pero sí de actuar con prudencia y sentido común. No se debería opinar si no se cuenta con todos los elementos. Los gestos y dichos de estos médicos serán recordados por siempre….

El verdadero origen de las demandas Preocupación por el estándar de atención Deseos de explicaciones de lo ocurrido Compensación monetaria Querían que alguien se hiciera responsable C. Vincent et.al. “Why do people sue doctors?”Lancet 343 (1994) :1609-1613 En 1994 se publica un estudio en el Lancet basado en la informción obtenida de 227 personas demandantes en el Reino Unido que estaban en pleno juicio por mala praxis. La mayoría eran pacientes, pero otros (72) eran padres o parientes reclamando a favor de un menor y 22 eran familiares de pacientes que habían fallecido. S les pidió que dijeran, con sus propias palabras las causas del reclamo. La mayoría de las respuestas se podrían incluir bajo estos cuatro puntos.

Claves para una buena comunicación con los pacientes y familias Estar disponible todo lo que sea posible Prestar especial atención al saludo inicial Tratar de minimizar las interrupciones Cuidar el lenguaje gestual Hacer preguntas de respuesta abierta Comparta información con el paciente a lo largo de la consulta Utilice un lenguaje simple y repita todo lo que sea necesario para asegurarse que el paciente comprenda Sea auténtico No asuma que el paciente que no formula preguntas no desea estar informado Aliente a los pacientes a realizar preguntas y a compartir la responsabilidad acerca del tratamiento

Si bien la seguridad en la atención es una responsabilidad indelegable de los profesionales de la salud e instituciones médicas, los mismos dependen de una activa participación y compromiso de los pacientes para garantizarla

Comunicación con los pacientes  “Pacientes, familias, asociaciones que los representan y profesionales de la salud trabajando en sociedades activas a distintos niveles del sistema de salud (atención directa, diseño organizacional, gobierno y diseño de políticas, para mejorar la salud y la atención médica”) Carman, K.L.,. Health Aff (Millwood), 2013.| 32(2):223–31. The National Patient Safety Foundation Lucian Leape Institute, 2014

Comunicación y trabajo en equipo en el hospital

¿Qué es un equipo? Dos o más personas que interactúan dinámicamente, de manera interdependiente, y adaptativa, hacia una meta valorada y común, que tienen roles específicos y funciones, y una membresía de tiempo limitada  

Los equipos cometen menos errores que los individuos, especialmente cuando cada miembro conoce sus responsabilidades y las de los demás. Salas E & Cannon-Bowers JA, 2000

Equipos de alto rendimiento Comparten modelos mentales Tienen roles y responsabilidades claras Tienen una visión clara, valorada y compartida Optimizan recursos Se comprometen a una disciplina de feedback regular Desarrollan un sentimiento colectivo de confianza Crean mecanismos para cooperar y coordinar Administran y optimizan los resultados del rendimiento Salas et al, 2014

Fórmula 1 vs Transición asistencial Pase quirófano/UTI Liderazgo Claro: “Lolllipop” No claro quién está a cargo Secuencia de tareas Claro ritmo y orden Inconsistente. No secuencial Asignación de tareas Definidas Informal y errática Disciplina y compostura Comunicación verbal mínima durante la parada Comunicación no estructurada. Simultáneas Checklists Establecido en la cultura Ninguna Entrenamiento equipo Abordaje fanatico ´Entrenamiento individual

La precondición necesaria para trabajar en equipo es disfrutar de lo que se hace, encontrarle un significado y respetarse

Conductas Disruptivas Definición Conductas de profesionales de la salud que intimidan a otras personas que trabajan en la organización hasta el punto de comprometer la calidad y seguridad Conductas o actitudes que socavan la cultura de seguridad Joint Commission, 2012 Estándar JCAHO (Seccion Liderazgo y Dirección): Código de conducta escrito que define conductas aceptables y o inapropiadas Proceso para manejar las conductas disruptivas o inapropiadas

Conductas Disruptivas Las conductas irrespetuosas son la causa raíz de una cultura disfuncional que impregna el sistema de salud e impide el progreso en la seguridad de los pacientes Leape et.al Acad Med. July 2012,

Conductas Disruptivas Manifiestas Ejemplos Lenguaje ofensivo, insultante, peyorativo o abusivo Humillar a alguien frente a otros Intimidación y amenazas Ataques de ira, romper o lanzar objetos Bromas sobre raza, religión, orientación sexual Negarse a ayudar a otros Negativa a cumplir estándares de práctica Bullying Descalificación de la actuación de colegas Violencia física

Conductas disruptivas manifiestas y encubiertas (Leape, 2012) Conducta disruptiva manifiesta Tratamiento humillante y degradante a enfermeras, residentes y estudiantes Conducta pasivo-agresiva Falta de respeto pasiva Tratamiento displicente a los pacientes Falta de respeto sistémicas

Rosenstein et al. Jt Comm J Qual Patient Safety, 2008 Las conductas disruptivas son frecuentes ¿Ha sido testigo de una conducta disruptiva de un médico en su hospital? Agregado Médicos Enfermeras/os Administrativos Otros Encuesta a 4530 personas: 2846 enfermeras; 944 médicos; 40 administrativos: 700 otros (2004-2007) Rosenstein et al. Jt Comm J Qual Patient Safety, 2008

Las conductas disruptivas son peligrosas Joint Commission Sentinel Event Alert N° 40 9 Julio 2008 Las conductas hostiles o intimidatorias entre profesionales del equipo de salud van mucho más allá de situaciones incómodas…Son una verdadera amenaza para la seguridad de los pacientes y la calidad de atención Son conductas no profesionales y no deben ser toleradas

Rosenstein et al. Jt Comm J Qual Patient Safety, 2008 Las conductas disruptivas son peligrosas ¿Conoce algún evento adverso específico que haya ocurrido como resultado de una conducta disruptiva? Administrativos Agregado Médicos Enfermeras/os Otros Encuesta a 4530 personas: 2846 enfermeras; 944 médicos; 40 administrativos: 700 otros (2004-2007) Rosenstein et al. Jt Comm J Qual Patient Safety, 2008

Conductas disruptivas Ranking de especialidades Cirujanos generales Neurocirujanos Cirujanos cardiovasculares Traumatólogos Rosenstein et al. Jt Comm J Qual Patient Safety, 2008

¿De qué depende el rendimiento de un equipo? Actitud Afecto “Sentir” Conocimiento Cognición “Pensar” Habilidades Comportamientos “Hacer”

Comunicación

Causas raíces de eventos adversos Joint Commission (Todas las categorías: 1995-2004) Porcentaje de 2966 eventos

American College of Surgeons Closed Claims Study (2007) 90 de 460 demandas por mala praxis (19,8%) se debieron principalmente sino totalmente a fallas en la comunicación

Análisis de 144 demandas por problemas de comunicación en radiología En el 10% de los casos el informe no fue entregado ni al médico ni al paciente correcto. En otro 10% de las demandas se observaron demoras en la entrega del informe. En el 75% de estos casos el retraso influyó en la evolución del paciente. En el 18% de las demandas se identificaron errores en el informe escrito. Estos errores determinaron una mala evolución en el 45% de estos casos. En el 60% de las demandas en donde se discutió la comunicación de hallazgos inesperados significativos, el radiólogo no contactó directamente al médico responsable de la indicación.

Comunicación Efectiva Cuando el emisor y el receptor entienden y comparten el mensaje de la misma manera. Cuando la información es transmitida a la persona correcta ,en la forma correcta y en el momento correcto. Cuando genera una visión compartida y entendible de la información a través de toda la organización , fomenta la cooperación, colaboración y trabajo en equipo, promoviendo la discusión de temas , el aprendizaje desde los errores y utiliza distintas técnicas de comunicación estructurada. Joint Commission Setting the Stage for effective Communication La comunicación es una ciencia muy amplia y un arte imperfecto . El manejo de la información, la capcidad de qué comunicar, a quién, cuándo y dónde es uno de los componentes centrales de la respuesta ante desastres catastróficos. 36

Cuatro componentes claves de la comunicación efectiva Completa Clara Concisa Oportuna

Comunicación en Instituciones de Salud Integración información Aceptación responsabilidad Punto de transferencia Cambiar de manos Continuidad de la atención Pedir ayuda Aumento de la preocupación Planificar acciones Compartir modelos mentales Prepararse para actuar Compartir un plan Coordinar esfuerzos Roles y responsabilidades Cadena de mandos Asertividad

Pases de pacientes ¿De qué estamos hablando? “El objetivo primario del pase es brindar información precisa sobre la atención de un paciente, los tratamientos recibidos, su condición actual y cualquier cambio reciente o que se anticipa” Joint Commission National Patient Safety Goal N°2. Improve staff communication :

Inadecuados pases de pacientes “Teléfono descompuesto” ¿Cuánta de la información provista en el primer pase se retiene en el último en un fin de semana típico, con cinco cambios de guardia? Si no hay registro escrito 2,5% Si se toman notas 85,5% Si se usa una proforma 99% Bhabra G, Mackeith S, Monteiro P, Pothier D . An experimental comparison of handover methods. Ann R. Coll Surg Engl 2007; 89: 289-300

Comunicación Efectiva entre el Personal de Salud Comunicación Estructurada SBAR (Situación, Antecedentes , Evaluación , Recomendación) Recorridas multidisciplinarias (Hoja de objetivos diarios) Resúmenes de Información (Antes y Después) Check Lists Read Back (Escritura y repetición de indicaciones) Repeat Back (Repetición ) Lenguaje Común (Código Azul PCR)

S B A R ¿Qué es la técnica SBAR? Ituation (Situación) SBAR es un método estructurado desarrollado para comunicar información crítica que requiere de una atención o acción inmediata SBAR mejora la comunicación, permite una escalada efectiva del problema y aumenta la seguridad Su uso está bien establecido en muchos ámbitos, incluyendo fuerzas armadas y aviación SBAR tiene 4 pasos: S Ituation (Situación) B ackground (Antecedentes) A ssessment (Evaluación) R ecommendation (Recomendación)

Usos y ámbitos de SBAR Pacientes internados o ambulatorios Comunicaciones urgentes y no urgentes Conversaciones en persona o en teléfono Particularmente útil en comunicaciones enfermera-médico También en interconsultas médico-médico especialista Conversaciones entre pares Ej: Pases de guardia Conversaciones con auxiliares Ej: Con terapistas respiratorios, con kinesiólogos, etc. Entre ambulancias de urgencias y guardia de hospital

SBAR: De esto…. “Hola, lo llamo de internación por una paciente de la habitación 225. Está internada desde el lunes por una neumonía. La familia está preocupada porque no está respirando bien y quiere que un médico la evalúe”

SBAR: A esto…. Le habla Laura Márquez, enfermera del 2do. Piso de internación. Lo llamo porque la Sra. María Gómez, de la habitación 225 comenzó de golpe con dificultad respiratoria. Su saturación de oxígeno bajó a 88 sin máscara, su FR es de 24 por minuto, su FC es 110 y su TA 85/50 La Sra. Gómez es una mujer de 69 años, que fue internada hace tres días por el Dr. Pérez de la guardia de los lunes. Se le colocó antibióticos IV y hasta ahora estab evolucionando bien. Su condición era buena y lleva una vida independiente “Sus signos vitales se mantuvieron estables desde su ingreso pero se deterioraron rapidamente. También se queja de dolor de pecho y parece haber sangre en el esputo. Chequeé y veo que no está recibiendo profilaxis de TEP” “¿Quiere que le vaya tramitando una Rx de Tórax y gases en sangre? Me gustaría que vienira a evaluarlo inmediatamente ”

“Read back” como herramienta de comunicación de resultados críticos El “read back” es una herramienta de comunicación en la que el receptor se compromete a escribir lo que transmite el emisor para realizar la verificación en el cierre de la comunicación.

Liderazgo

Lideres Efectivos Definen, asignan, comparten, monitorean, y modifican un plan Revisan el rendimiento del equipo Establecen ”reglas de compromiso” Administran y asignan recursos de manera efectiva Proveen feedback sobre las responsabilidades asignadas y el progreso a la meta Faicilitan el intercambio de información Incentivan que los miembros del equipo se ayuden mutuamente Facilita la resolución de conflicto Es un modelo de trabajo en equipo eficaz

Tipos de Liderazgo Designados Situacional La persona asignada a liderar y organizar un equipo, establecer metas claras, y facilitar una comunicación abierta y trabajo en equipo entre los miembros. Situacional Cualquier miembro del equipo que tiene las habilidades para manejar la situación

Conciencia de Situación

Conciencia de Situación es... Saber las condiciones actuales que afectan el trabajo propio Incluye saber: El estado del paciente El estado de los miembros del equipo Las condiciones ambientales El progreso actual hacia la meta

Modelo mental compartido La percepción de, comprender o conocer sobre una situación o proceso que es compartido entre los miembros del equipo a través de la comunicación

¿Qué ven?

Cómo los modelos mentales compartidos ayudan a los equipos Llevan a una comprensión mutua de la situación Llevan a una comunicación más efectiva Permiten comportamientos de apoyo Ayuda a asegurar la comprensión de los roles de cada uno y cómo se interrelacionan Permite una mejor predicción y anticipación de las necesidades del equipo Crea un esfuerzo y propuesta común

Apoyo mutuo

Apoyo mutuo Asistirse mutuamente Proveer y recibir feedback Ejercer conductas asertivas y protectoras, cuando la seguridad del paciente se ve comprometida

Ayuda en las tareas Los miembros del equipo generan un ambiente en donde se espera que la asistencia sea buscada y ofrecida activamente como un método para reducir la ocurrencia del error

Feedback “Feedback es el dar, buscar y recibir información relacionada con el rendimiento de los miembros del equipo” (Dickinson and McIntyre 1997)

Tipos de Feedback Formal Informal Retrospectivo y en general, agendado con anticipación Tiene una cualidad evaluadora Ejemplos: discusiones colaborativas, conferencias, revisiones de rendimiento individual Informal En general, en el momento Se da de manera continua Se enfoca en el desarrollo de conocimiento y en habiliadades prácticas Ejemplos: Huddles, debriefs

Características de un feedback positivo A tiempo Respetuoso Específico Dirigido hacia la mejora Ayuda a prevenir que el mismo problema ocurra en el futuro Considerado

Barreras para la efectividad de los equipos Composición del equipo Inconsistencia Falta de claridad Defensa Pensamiento convencional Conflictos Fatiga Complacencia Estilos de comunicación variados Personalidad Condiciones laborales Falta de coordinación Distracciones Malinterpretación de señales Jerarquías Proximidad física Cambios de guardia Recursos Falta de tiempo Carga de trabajo Procesos Tecnología

Facilitadores para la efectividad de los equipos Composición del equipo Coherencia interna Liderazgo Metas compartidas Comprensión de la estructura del equipo Apertura Adaptación a situaciones críticas . Condiciones laborales Coordinación adaptativa Información disponible Empoderamiento Ergonomía Estandarización de la información Control de las conductas disrruptivas Recursos Organización del tiempo Adecuación de los roles Procesos claros Tecnología orientada al usuario

¡Muchas gracias! www.nobleseguros.com/blog fabian.vitolo@nobleseguros.com