CASO CLÍNICO: Rechazo a la sedestación y bipedestación Victoria Cañadas Olmo Hospital Vega Baja Febrero 2008

Preescolar de 24 meses de edad Imposibilidad para la sedestación, bipedestación y deambulación, estreñimiento y sudoración nocturna de 10 días de evolución Afebril Al inicio cojera de pierna derecha. Dx inicial: Sinovitis transitoria de cadera Tratado con Ibuprofeno, sin mejoría

Antecedentes personales: Fx tibia y peroné hace 1 año con resolución completa. Vacunas correctas. Sin antecedentes familiares de interés Exploración física: Irritabilidad Rechazo sedestación, bidepestación y deambulación, con buena movilización pasiva de caderas y ROT normales Tacto rectal: fecalomas Resto normal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: 19640 leucocitos (70’9% N, 20’6% L, 5’6% M), Hb 12’3, Hto 40%, Plaquetas 762000 VSG 50 Bioquímica: PCR 0’62, FA 314, CK 25, ASLO 6. Transaminasas normales Coagulación normal Morfología sangre periférica: Fórmula normal. No blastos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Urianálisis y catecolaminas en orina: normales Mantoux: negativo LCR: análisis normal y cultivo negativo Coprocultivo: negativo Hemocultivo: Micrococo species, posible contaminación Serología: negativa para VEB, Toxoplasma, Salmonella. IgG positiva para CMV

PRUEBAS DE IMAGEN Rx tórax, abdomen y extremidades inferiores: normales. Ecografías abdomen y caderas: normales TC tórax y abdominopélvico: informado como normal.

RMN

PRUEBAS DE IMAGEN RMN: hallazgos sugestivos de espondilodiscitis L5-S1 con masa de partes blandas asociada que afecta a ambos recesos laterales, más significativo el lado derecho, con extensión foraminal y extraforaminal derechos.

4 semanas después del ingreso

TRATAMIENTO Recibe tto antibiótico intravenoso con Cloxacilina y posteriormente Cefotaxima y Vancomicina i.v. Valorado por Neurocirugía Valorado por COT y Rehabilitación: corsé antiálgico.

EVOLUCIÓN Al alta presenta mejoría clínica iniciando sedestación, gateo y bipedestación con apoyo

CASO CLÍNICO ´96 Niño de 11 años con cuadro de dolor en región dorsolumbar 2 semanas antes fiebre, dolor abdominal y mialgias, siendo diagnosticado de viriasis A.P: traumatismo por caída de espaldas 6 meses antes. E.F: dolor a la flexión y a la palpación de columna dorsal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: normalidad de las tres series VSG 11 Bioquímica normal/PCR negativa Hemocultivo y urocultivo negativos Mantoux y rosa de bengala: negativos Rx tórax normal Rx lateral columna: disminución de espacio intervertebral D11-D12

TAC: Afectación cuerpo vertebral D12 con erosión de platillos vertebrales. Gammagrafía con tecnecio: hipocaptación en D12. Gammagrafía con Galio: hipercaptación en D12, compatible con la existencia de foco inflamatorio, que podría corresponder a espondilodiscitis. RMN columna dorsal: Alteraciones morfológicas a nivel de cuerpos vertebrales D11-D12 consistentes en irregularidad de los platillos vertebrales. Pinzamiento del disco intervertebral

Dx: ESPONDILODISCITIS Inicia tratamiento con cloxacilina i.v. y reposo Evolución: Mejoría clínica y radiológica con desaparición de erosión vertebral

CASO CLÍNICO ´91 Niña de 5 años Postura y marcha antiálgica con escoliosis marcada izquierda de 7 días de evolución Afebril/No otra sintomatología A.F: madre TBC pulmonar tratada en los últimos 12 meses. A la niña se le había realizado mantoux que resultó negativo A.P: 5 meses antes había sido sometida a drenaje quirúrgico de absceso lumbar derecho, persistiendo desde entonces una fístula

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: 11800 leucocitos (54% L, 40% N, 5% M), Hb 9’1. Hto 29%, VCM 57’3, Plaquetas 458000 VSG 15 Bioquímica normal Urianálisis normal Aglutinaciones Brucella y S. Typhi: negativas Biopsia piel de la fístula: inflamación crónica granulomatosa Se repite Mantoux que resulta positivo (+++)

Rx lateral columna lumbar: Colapso L5. Disminución espacio L5-S1

TAC columna lumbar: Múltiples erosiones y colapso de L5 afectando vértice derecho y pedículo homolateral así como disco de L5-S1. Colección prevertebral y paravertebral derecha de alta densidad que drena bordeando el margen posterior de hueso iliaco hacia pared posterior. Se aprecia leve compromiso medial del canal raquídeo en zona de transición L5-S1. RESULTADOS COMPATIBLES CON ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA EVOLUCIONADA

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN Inicia tratamiento con isoniacida y rifampicina Valorada por traumatología que recomienda reposo y corsé Controles radiológicos muestran L5 reducida al 50%

ESPONDILODISCITIS EN PEDIATRÍA

ESPONDILODISCITIS Inflamación del disco intervertebral y vértebras adyacentes, con pérdida progresiva de la altura del disco Fisiopatología incierta: infecciosa/traumática Más frecuente en < 5 años (Mayor vascularización del disco intervertebral) Localización + frec: lumbosacra Cultivos habitualmente negativos / Stap.Aureus (seguido de Strep, Kingella Kingae, Salmonella, TBC)

PRESENTACIÓN CLÍNICA Síntomas inespecíficos en lactantes: irritabilidad, rechazo sedestación, gateo, deambulación Niños mayores: Dolor de espalda, rectificación de curvas fisiológicas Fiebre? Mayoría de los casos afebril/febrícula

DIAGNÓSTICO Prueba de elección: RMN Alterada en fases precoces Permite diferenciar osteomielitis vertebral y tumores Rx suele mostrar alteraciones a partir de las 2 - 4 semanas del inicio del cuadro. Mantoux: descartar TBC

TRATAMIENTO Antibioticoterapia i.v. Reposo RHB/Corsé Drenaje quirúrgico solo si mala evolución o formación de abscesos

CONCLUSIONES Dificultad diagnóstico- Síntomas inespecíficos y Rx normal en fases iniciales Alto nivel de sospecha: rechazo sedestación, gateo, deambulación Mantoux siempre Buen pronóstico