RELACION MEDICO-PACIENTE Y ATENCION DE SALUD P. Enrique Barra Almagiá Universidad de Concepción

Cuando las personas perciben un problema de salud y buscan atención médica para clarificarlo y/o solucionarlo, empiezan a operar diversos y poderosos factores que pueden afectar el proceso de restablecimiento de la salud. Entre estos importantes determinantes de la recuperación y del bienestar psicológico se encuentran los siguientes:

la adaptación al ambiente médico y hospitalario el ajuste a la enfermedad la forma de afrontar procedimientos médicos aversivos o intervenciones quirúrgicas la relación que se establezca con el personal de salud el seguimiento de las recomendaciones y prescripciones

Desde siempre se ha reconocido la importancia que tiene la relación personal que se establece entre el médico y el paciente para todo el proceso de cuidado y recuperación de la salud. Este reconocimiento se aprecia en la importancia que se concede al médico de familia, aquel profesional que no sólo evalúa los síntomas presentes en el paciente sino que puede situarlos en el contexto más amplio de su entorno familiar y trayectoria vital.

Esta relación terapéutica muchas veces ha sido idealizada, destacando sus aspectos positivos en términos de: dedicación y ayuda por parte del profesional admiración y adherencia a las prescripciones por parte del paciente.

Además tradicionalmente se ha concebido la relación en un sentido vertical, enfatizando por una parte el rol de experto y la autoridad del médico y por otra parte caracterizando el rol del paciente como pasivo y dependiente

Sin embargo, en cualquier relación interpersonal ambas partes están activamente involucradas en una interacción que comprende diversas variables y procesos psicosociales, en los distintos niveles: cognitivo afectivo conductual

Por lo tanto existirán ciertos factores de cada uno de los participantes (creencias, expectativas, estilos, etc.) y del tipo de interacción entre ellos (comunicación verbal y no verbal, confianza, etc.) que desempeñarán un rol crítico en determinar diversas consecuencias de esta interacción en la eficacia de los intentos por restablecer y/o promover la salud del paciente.

Uno de los modelos propuestos para comprender la forma en que se desarrolla la interacción entre el médico y su paciente es el de Stone, en el cual se distinguen tres grandes fases: Fase I: Preparación de la interacción Fase II: La interacción propiamente tal entre el médico y el paciente Fase III: Posterior a la interacción

En la primera fase, preparación de la interacción, ejercen influencia una gran cantidad de variables que van desde las respectivas personalidades del paciente y del profesional, a las características del contexto en que ambos interactúan.

Entre las influencias más directas están las distintas creencias del individuo respecto al motivo por el cual busca atención (creencias sobre la gravedad del problema) como sus expectativas acerca del tipo de relación que espera tener con el profesional.

Entre estas últimas están las creencias sobre cuál es el rol que cada uno de ellos debe desempeñar, cuál es el grado de responsabilidad que a cada uno de ellos corresponde, y cuáles son los objetivos que legítima o ilegítimamente cada uno puede perseguir.

Estas creencias influirán en cómo se vaya a desarrollar la interacción, pero no solo influyen las creencias del paciente, sino que también las del médico, y es precisamente el grado de desacuerdo que existe entre ambas lo que va a hacer a veces problemática esta relación.

En la segunda fase, el encuentro entre el médico y el paciente, se define la interacción propiamente tal y aquí se pueden distinguir tres aspectos fundamentales.

el diagnóstico de la enfermedad, o sea la delimitación o definición del problema la determinación del tratamiento más idóneo entre las alternativas posibles la consideración de las ventajas y desventajas de cada tratamiento y, en especial, las del elegido. Es crucial en esta fase el grado de participación que el médico permite al paciente o, por el contrario, el grado de pasividad al que lo reduce.

En la tercera fase, posterior a la interacción, el paciente debe poner en práctica o seguir el tratamiento prescrito y el problema inicial debe ir desapareciendo paulatinamente. Aquí también se pueden destacar tres aspectos fundamentales

la comprensión por parte del paciente del tratamiento prescrito la implementación del tratamiento propia- mente tal la evaluación del grado en que se va logrando el objetivo, es decir, de la eficacia del tratamiento. En esta fase sería crucial la involucración del médico, el grado en que éste ayuda al paciente o lo abandona a su suerte.

Toda relación interpersonal involucra importantes componentes actitudinales y afectivos, y esto reviste particular importancia en la relación entre el paciente y el médico. El paciente debe permitirle al médico no sólo el acceso a su cuerpo durante los exámenes físicos, sino además a detalles íntimos de su vida personal que pudieran relacionarse de alguna manera con el problema que lo aqueja.

Este acceso del médico a la intimidad tanto física como psicológica del paciente puede generar una serie de emociones tanto en el profesional como en el propio paciente, originando una red de interacciones dinámicas que influirán en las acciones a seguir en el tratamiento del problema de salud.

Como en cualquiera relación interpersonal, un aspecto básico de la interacción tiene que ver con la forma en que se genera y se desarrolla el proceso de comunicación, tanto verbal como no verbal, entre el médico y el paciente.

El médico debe explorar completamente la situación del paciente, anticipar las dificultades del paciente para seguir las recomendaciones, y comunicar informa- ción en una forma que maximice su efectividad, todo lo cual implica diversas habilidades de comunicación.

Respecto a la comunicación verbal, una vez hecho el diagnóstico el médico debe informar al paciente e intentar conseguir su aceptación y cooperación con el tratamiento prescrito, una tarea más difícil de lo que se podría pensar, considerando las evidencias que muestran porcentajes significativos de pacientes que no siguen las prescripciones.

La forma adecuada de comunicación verbal del médico con el paciente debiera ser aquella más conducente al establecimiento de una buena relación personal, transmitiendo actitudes de respeto y comprensión de su situación, y entregando de manera clara y comprensible toda la información que el paciente necesite o desee tener, tanto del diagnóstico como del tratamiento y pronóstico de su enfermedad.

Es necesario enfatizar que todo el esfuerzo que haga el médico por comunicar la información relevante de manera clara y concreta, de acuerdo al nivel cultural del paciente, tendrá un gran efecto en la satisfacción con la atención recibida, en la evocación de las prescripciones médicas y en la consiguiente adhesión al tratamiento indicado, factores fundamentales para favorecer la recuperación de la salud

Además en la relación médico-paciente adquieren especial relevancia los componentes no verbales del proceso de comunicación. Gran parte de la comunicación interpersonal tiene lugar a través de los canales no verbales, tales como la expresión facial, la mirada, los gestos, movimientos, tono de voz, relajación corporal, etc.

Por esto puede ser fundamental para el médico ser capaz de “descifrar” lo que el paciente expresa en su comunicación, especialmente aquellos mensajes que conllevan temor o resistencia.

El adecuado reconocimiento e interpretación del contenido afectivo de las comunicaciones verbales y no verbales del paciente, debería traducirse en mejores diagnósticos e indicaciones terapeúticas más efectivas para el caso particular.

Y al mismo tiempo, los médicos debieran ser conscientes de los mensajes no verbales que ellos mismos están transmitiendo en su conducta, ya que tales mensajes son los que pueden llegarle más al paciente, especialmente cuando los mensajes verbales se transmiten en jerga técnica no comprensible por el paciente común.

En la conducta médica se pueden distinguir dos aspectos que se relacionan con la calidad percibida y la satisfacción del paciente: la competencia técnica y las habilidades socio- emocionales. El tono afectivo de la interacción entre el médico y el paciente puede influir tanto en la aceptación y eficacia del tratamiento como en el nivel de satisfacción del paciente

Las dimensiones socio-emocionales de la conducta médica (empatía, respeto, etc.) tendrían gran influencia en: la satisfacción del paciente con la atención brindada su percepción acerca de la competencia del profesional su cooperación con el tratamiento médico y el posterior éxito de este.

En otras palabras, existe una alta relación entre: la calidad percibida y la satisfacción del paciente y la habilidad del médico para comunicar afectos positivos en su conducta

Considerando que los aspectos emocionales están íntimamente vincu- lados con el funcionamiento del organismo y el proceso de enfermedad, las intervenciones terapéuticas deben prestar atención por igual tanto a lo físico como a los aspectos emocionales de la situación del paciente

Gran parte del éxito de un tratamiento y de la satisfacción con los cuidados médicos brindados, se relaciona con la habilidad del profesional para satisfacer las necesidades emocionales (interés, apoyo) de la persona con problemas de salud

Se debería prestar atención y buscar solución por igual tanto a los problemas propios de la enfermedad como a los problemas de ansiedad del paciente, ya que el paciente necesita no sólo tratamiento médico sino también apoyo emocional, algo que sería especialmente importante en el caso de los pacientes hospitalizados

Relación médico paciente y adherencia terapéutica Cuando un paciente abandona la oficina del médico el proceso de recuperación de la salud recién ha comenzado. Lo habitual es que el médico le haya indicado un plan de tratamiento, le haya solicitado realizar ciertos exámenes, o le haya prescrito determinados medica- mentos

Se supone que el médico escribe algunas indicaciones de una manera bastante ilegible, que el personal farmacéutico descifra esas indicaciones, y que el paciente toma los medicamentos según lo indicado. La interrogante que surge es ¿hasta qué punto lo último es verdadero?, llevándonos al tema de la adherencia del paciente con las indicaciones del médico.

Aunque la adherencia se asocia a diversos factores como el tipo de enfermedad, el régimen de tratamiento y algunas características personales del paciente (creencias de salud, estado emocional, optimismo, apoyo social), dos factores que se destacan son la conducta del médico y la satisfacción del paciente con la atención recibida.

Las habilidades de comunicación de los médicos son un factor clave en la adherencia, ya que gran parte de los fracasos para seguir las indicaciones se deberían a problemas reales que tienen los pacientes para comprender y recordar esas indicaciones. Muchas veces los médicos no entregan información suficiente a sus pacientes, o bien la entregan en una jerga técnica que no es comprendida por aquellos

A lo anterior se suman algunos factores de los pacientes, como su pasividad y no atreverse a aclarar sus dudas, y ciertas nociones erróneas respecto a la salud que interfieren con su comprensión.

Como resultado de esto, es frecuente que el paciente no comprenda adecuadamente la naturaleza y riesgos de la enfermedad, la elección del tratamiento y sus beneficios, y los detalles del régimen de tratamiento, todo lo cual sería una condición necesaria para la adherencia.

Aunque la información sea transmitida de manera clara, los pacientes a menudo olvidan alrededor de la mitad de esa información dentro de un tiempo breve, lo cual podría explicarse por dificultades para procesar la información y también por la influencia de factores emocionales como la ansiedad.

Por lo tanto, los médicos tendrían que decidir qué información es la esencial, explicarla de la forma más clara posible, verificar si fue comprendida, y además entregar un respaldo escrito de esa información esencial.

El médico debiera proporcionar al paciente información específica acerca de cómo seguir las prescripciones y por qué, verificar si el paciente comprendió las instrucciones, estimular las preguntas, y complementar las instrucciones verbales con información escrita

Otro factor relacionado directamente con la adherencia es la satisfacción del paciente con la atención del médico. Si un paciente se siente más satisfecho cumplirá más las prescripciones, y a la inversa, tendrá mayor tendencia a no seguir las indicaciones si evalúa menos positivamente la atención recibida o la persona del médico.

Algunos de los factores que parecen determinar insatisfacción en los pacientes son que el médico: establezca una interacción muy formal e impersonal con el paciente lo reduzca a un rol totalmente pasivo tenga un estilo autoritario u hostil

Respecto a la conducta del médico, éste debiera: (a) proporcionar información completa, precisa y útil, y (b) crear un clima emocional positivo. Puede aumentar la adherencia si los médicos proporcionan más información, se comunican mejor, y son más cálidos y sensibles en su trato con los pacientes

Esto implica que el médico focalice su atención en las preocupaciones y dudas de los pacientes, entregue información clara y sin jerga técnica, y adopte una actitud amigable y cordial. Además, en el caso de condiciones crónicas, que involucre al paciente como un participante activo en la planificación del tratamiento y en los cambios del estilo de vida

Todo lo anterior indica que la adherencia a las prescripciones médicas puede estar influida por diversos factores, pero que tal vez los factores más importantes son la efectividad de la comunicación y el tipo de interacción entre el médico y el paciente, incluyendo como un aspecto esencial la satisfacción que experimente el paciente con la atención médica recibida.