Intoxicación farmacológica aguda Hospital General de l’Hospitalet del Llobregat Sesión urgencias 14 junio 2010 Dra. Salinas. Dr. Albasanz.

Caso clínico Paciente varón de 43 años que acude a urgencias por cuadro de 4 horas de evolución de nauseas y vómitos. A su llegada a urgencias refiere cefalea, sin sensación nauseosa. Refiere ingesta de 40mg de colchicina por prescripción farmacéutica (4mg cada 15 minutos, última hace 6 horas), a causa de crisis gotosa de 7 días de evolución. No antecedentes patológicos de interés. No tratamiento habitual.

Exploración física: TA: 120/84 mmHg, FC: 95x´ TAX: 36º. BEG, C, O, NC, NH, eupneico en reposo. ACV: normal, AR: normal. ABD: normal Exploración complementaria: Analítica: AST: 1.60, hemograma y bioquímica normales. ECG: ritmo sinusal a 100x´, PR: 0.20mseg, eje a 30º, no alteraciones agudas de la repolarización

Intoxicación farmacológica: llegada a urgencias Medidas generales: soporte ABC Aproximación diagnóstica: Anamnesis: tipo, cantidad, vía administración, tiempo transcurrido, antecedentes psiquiátricos. EF: ABC, neurológico, cardiorrespiratorio, abdomen, piel, oro faringe. EC: glucemia, orina (tóxicos, iones) analítica (hemograma, coagulación, bioquímica, calcio, f.renal, f.hepática, amilasa, CK), ECG, GSA, RX tórax. Parte judicial (si intencionalidad criminal).

Manejo en urgencias ( ampliado) Medidas generales: soporte ABC (via aérea, respiración, cardiovascular) Aproximación diagnóstica: Anamnesis: tipo, cantidad, via administración, tiempo transcurrido, antecedentes psquiatricos EF: ABC, neurologico (nivel de conciencia, focalidad neurologica, coexistencia TCE, midriasis- cocaina, anfetaminas, ATD triciclicos, fenotiazidas-, miosis – opiaceos, organofosforados- ), cardiorrespiratorio (buscando arritmias signos de edema pulmonar), abdomen (buscando abdomen agudo), piel (buscando cambios de coloracion: rojo cereza = CO, cianosis achocolatada= toxicos metahemoglobinizantes, ampollas cutaneas = barbituricos,CO, lesiones por picaduras), orofaringe (causticacion) EC: glucemia, ECG, GSA, RX torax, orina (toxicos, iones) analitica (hemograma, coagulación( si farmacos hepatotoxicos, anticoagulantes o salicilatos, bioquimica, calcio, f.renal, f.hepatica, amilasa, CK)

Tratamiento general Soporte Disminuir absorción - Parenteral - Respiratoria - Conjuntiva - Cutánea - Digestiva Eliminación - Respiratorio: vía permeable, fisioterapia respiratoria, oxigenoterapia, VMI, antibioterapia. - Cardiovascular: tto hipotensión, shock, arritmia. - Renal: Hidratación asegurar diuresis, diuresis forzada o depuración extrarrenal. -Vaciado gastrico (no en embarazo,causticos,convulsionantes, cianuro). Vomito con jarabe ipacuana ( 3 primeras horas, 30ml en 250ml de agua, CI en coma). Lavado orogástrico ( 6 primeras horas, 24h si transito lento*, decubito lateral, sonda gruesa orificios distal y laterales, 300ml agua tibia +/- carbon activado, hasta liquido claro, coma aislar via aerea) -Adsorción del tóxico:. Carbón activado: 50g en 300ml de agua, en 1er y ultimo lavado, repetir cada 3h asociado a catarticos durante 24h si toxico larga vida enterohepática, no si causticos). Catárticos: Sulfato magnesio: 30mg + 300ml agua cada 4h 3 dosis. No, si shock o cáusticos -Pulmonar: ventilación -Hepática: n acetil cisteína (paracetamol), etanol (metanol, etilenglicol) -Renal: diuresis forzada alcalina (barbital, fenobarbital, salicilatos, metotrexate y fluor) diuresis forzada neutra (litio, paraquat, talio y Amanita phalloides)

Evolución A su llegada: Se inicia tratamiento de soporte (hidratación) y monitorización hemodinámica. Se desestima lavado gástrico con carbón debido a emesis intensa previa e ingesta del tóxico superior a 6 horas. Se intenta contactar con toxicología de H. Clínic, sin éxito. A las 6 horas: Emesis intensa de contenido bilioso y fiebre de 38º UCI aconseja control analítico y tratamiento de soporte en Urgencias. A las 12 horas: Persistencia de emesis, fiebre y cefalea. Analítica de control muestra alteración de la función renal, hepática y pancreática. Se contacta con experto HCP experto en Toxicología HCP, que recomienda traslado a UCI. UCI: Carbón activado, sulfato de magnesio y ondansentron. TAX: 38º. Presenta tendencia a la hipotensión, dolor abdominal y vómitos Analíticamente presenta rabdomiolisis con fallo renal agudo oligoanúrico, acidosis metabólica y fallo hepático. Se deriva a CSUB para realización de técnicas de depuración extrarrenal. A las …..horas informan de exitus por fallo multiorgánico

Intoxicación por colchicina Mecanismo de acción: bloqueo de las mitosis de alto índice de recambio Absorción/eliminación: ileon/hepatobiliar, heces. Menos 20% riñón Metabolización: vía del citocromo p450 Dosis: 0,8 mal pronóstico Letal entre mg. Amplia variabilidad individual Fases evolutivas de la intoxicación: Primera fase precoz: 30 minutos - 12 horas postingesta Segunda fase intermedia: horas Tercera fase tardía: entre las horas Clínica según la fase: Primera: nauseas, vómitos, deshidratación y leucocitosis Segunda: aplasia medular, hemólisis, fallo hepático, CID, ↑ CK y otras Tercera fase: Shock cardiogénico y distrés respiratorio

Intoxicación por colchicina Pruebas: Básico, función renal, pH, láctico, CK, troponinas, Dímero D, ALT, AST, LDH, amilasas, calcio, magnesio y ECG Tratamiento : Sintomático de soporte. No hay antídoto. No dializable. No dosificable - Lavado gástrico con dosis repetidas carbón activado en las primeras horas - Tecnicas de depuración extrarrenal, ventilación mecánica, drogas vasoactivas - Factores estimulantes de colonias (en caso de neutropenia) - Anticuerpos monoclonales Fab específicos. No comercializados

Reflexión Actuación inmediata ante potencial intoxicación farmacológica. Contacto precoz con servicio toxicología. Intituto Nacional de toxicologia: Uso de carbón activado y lavado gástrico. Alarma sobre intoxicaciones por fármacos de uso habitual pero potencialmente letales.

INTOXICACION POR COLCHICINA CITOCROMO p450: * Complejo proteico con acción enzimática encargado de la metabolización de múltiples medicamentos o tóxicos (alcohol), principalmente mediante reacciones de oxido/reducción. * Son proteínas asociadas a la membrana citoplasmática, mitocondrial y del retículo endoplasmático. * Las enzimas del citocromo p450 están presentes en la mayoría de los tejidos del organismo * Algunos fármacos tienen la capacidad de aumentar o disminuir la actividad de las enzimas del p450 (fenómenos conocidos como inducción e inhibición enzimática, respectivamente). * Si, por ejemplo, un fármaco inhibe la enzima que degrada a un segundo fármaco, en presencia de ambos el segundo fármaco aumentará sus niveles en sangre y, subsiguientemente, las posibilidades de dar patología por sobredosis. * De forma inversa, si lo que hace es inducir el metabolismo, las concentraciones del segundo fármaco disminuirán, estando por debajo de los niveles terapéuticos, factor de vital importancia por ejemplo en los antibióticos

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