1 PiCCO-Technology COLD System 1990 PiCCO 1997 PiCCO plus 2002 Philips PiCCO Module 2003 Draeger Smart Pod 2005 Lideres mundiales en monitorización hemodinámica mínimamente invasiva Nuestra tecnología se integra en la monitorización de los principales fabricantes de monitores convencionales. PiCCO

2 PULSION PiCCO 1.Conceptos básicos 2.Puesta en marcha 3.Aplicaciones clínicas 4.Fundamentos técnicos 5.Manejo del monitor PiCCO

3 El gasto cardiaco depende de: El volumen de cada latido. -La precarga. -La poscarga. -La contractilidad del corazón. La frecuencia cardiaca. Variables del gasto cardiaco

4 PiCCO es una combinación única de 2 técnicas para una monitorización hemodinámica avanzada y el manejo volumétrico sin la necesidad de un catéter de arteria pulmonar : 2. Análisis Contorno del Pulso Basado en un patrón real no en índices antropométricos CV Inyección de bolus PULSIOCATH CALIBRACION 1. Termodilución transpulmonar inyección t T P t ¿Cual es la tecnología-PiCCO?

5 2.Puesta en marcha

6 PiCCO plus Sistema detallado

7 Catéteres

8 3.Aplicaciones clínicas

9 Aplicaciones clínicas

10 El tórax tiene una posibilidad limitada de dilatarse, interaccionando los tres compartimentos intratorácicos: El relleno de las cámaras cardiacas (volumen al final de la diástole, GEDV) El agua extravascular del pulmón (EVLW) El Volumen de gas intrapulmonar (volumen tidal/PEEP). Si la complianza torácica no se altera la modificación de uno de estos tres compartimentos, influirá directamente sobre los dos restantes. Gasto Cardíaco / Ventilación Compartimentos torácicos

11 Mortality as function of ELWI* in 373 critically ill ICU patients: 193 sepsis, 49 ARDS, 48 head trauma, 83 hemorrhage and hemorrhagic shock. Patients were classified into four groups according to their highest EVLW* value. Sakka et al, Chest 2002 Agua Extravascular Pulmonar*

12 ELWI / Volúmenes 1.Insuficiente precarga tratada con administración de volúmenes 2.Nivel óptimo de precarga que puede mejorar el gasto cardiaco. 3.Mayores niveles de precarga no mejoran el gasto y complican el cuadro con edema

13 ELWI / Volumenes

14 Conclusion The ability to quantify pulmonary edema in clinical practice is a long-awaited dream of intensivists that has now become possible. Transpulmonary thermodilution is a simple and accurate method to obtain a reliable EVLW measurement, which contributes to a more complete vision of lung function. EVLW represents valuable information for the diagnosis and follow-up of patients with respiratory failure and other critically ill patients, and contributes to the rational management of fluid and vasoactive therapy in septic and ARDS How important is the measurement of extravascular lung water?

15 Índice de permeabilidad vascular pulmonar ( PVPI *) es la relación entre el agua extrapulmonar vascular (EVLW*) y el volumen de sangre pulmonar (PBV). Permite identificar el tipo de edema pulmonar Índice de permeabilidad vascular pulmonar Alveolus Alveolus wall Capillary

16 Tensión arterial y Presión en la vía aérea Dado que el Pascal (Newton/m2) es la unidad del SI cualquier presión debería expresarte según este sistema. 1 Pa=0,00014 psi 1 Pa=0,0039 pulgadas de agua 1 Pa=0,00029 pulgadas de Hg 1 Pa=0,987x10-5 Atmf 1 Pa=0,102x10-4 kg/cm2 1 Pa=0,01 cm de agua 1 Pa=0,0075 mm de Hg 1 Pa=10-5 Bar

17 Variabilidad del volumen sistólico

18 Variabilidad del volumen sistólico / Precarga 10 %>

19 VVS & limitaciones Ritmo cardiaco regular Respiración controlada No provocada por la configuración del respirador: Aumentos de la Pmedia: -Relación I:E -PEEP -Presión máxima

20 VVS & PRECARGA (Hipotensión) VVS = < 10 % O.K. > 10 % Arritmia cardiaca No valido Respiración espontánea No valido Programación del respirador GEDI BAJO Problema de precarga GEDI NORMAL Problema de Programación del respirador

21 Gasto cardiaco / Drogas

22 Suministro / Consumo de oxígeno

23 Suministro / Consumo de oxígeno

24 Arbol de Decisión Hemodinamico

25 Suministro / Consumo de oxígeno

26 ScvO % Temperatura (fiebre)↑ Trabajo muscular (tremor) ↑ Stress ↑ CO (Gasto cardiaco) Hb (Hemoglobina) SaO 2 (saturación arterial de oxígeno) O 2 Suministro O 2 Consumo ScvO 2 – Saturación central de oxígeno Medida a través de un CVC SvO 2 (Saturación venosa mixta) solo es posible mediante catéteres de artreria pulmonar Alta correlación entre ambas ScvO 2 y SvO 2 Valores normales:ScvO % SvO % ScvO2 – Indicador de un insuficiente oxigenación tisular CO x Hb x SaO 2 CO x Hb x (SaO 2 -ScvO 2 )

27 The “Rivers Study” Resultados: 34% reducción de la mortalidad Reducción de la estancia hospitalaria en 3.8 días Reducción en $ de los costes de hospitalización

28 The “Rivers Study”

29 4.Fundamentos técnicos

30 PiCCO es una combinación única de 2 técnicas para una monitorización hemodinámica avanzada y el manejo volumétrico sin la necesidad de un catéter de arteria pulmonar : 2. Análisis Contorno del Pulso Basado en un patrón real no en índices antropométricos CV Inyección de bolus PULSIOCATH CALIBRACION 1. Termodilución transpulmonar inyección t T P t ¿Cual es la tecnología-PiCCO?

31 Resumen inyección t T P t

32 TbTb Inyección t T b = Temperatura sangre T i = Temperatura Inyección V i = Volumen Inyección ∫ ∆ T b. dt = Área debajo de la curva termodilución K = Constante Corrección, dependiendo del Peso especifico y del Calor especifico de la sangre y el indicador CO :  Área debajo de la Curva de temodilución Después de la inyección del suero por el termómetro del catéter venoso central, mide los cambios de la diferencia de Temperatura, el termómetro arterial. El Gasto Cardiaco es calculado por el análisis de la curva de termodilución utilizando el algoritmo Stewart-Hamilton modificado. Termodilución transpulmonar: Gasto Cardiaco

33 Análisis avanzado de la curva de termodilución Mtt: Tiempo de transito medio Representa el tiempo en el que la mitad del indicador ha pasado el punto de detección en la arteria. DSt: Down Slope time Area bajo la curva a partir de la representación exponencial de la curva de termodilución. Para el cálculo de volumenes… ln Tb inyección recirculación MTt t e DSt Tb …son importantes. …y… Todos los volúmenes son calculados a partir de un análisis avanzado de la curva de termodilución Termodilución transpulmonar

34 Cálculo de Volúmenes

35 P(t), Sístole P(t), Diástole Área bajo la curva de presión Pendiente de la curva de presión PCCO = cal HR   Sístole P(t) SVR + C(p) dP dt () Compliance aórtica Ritmo cardiaco Factor de calibración, específico de cada paciente (determinado por termodilución) La subida y la caida de la Curva de la Tension Arterial, depende de la Compliance aortica individual del paciente. Cálculo látido a látido Gasto Cardíaco Contorno Pulso

36 Absolutos Indexados Parámetros Abbr. Unit Abbr. Unit Gasto cardiaco transpulmonar COa l/min CIal/min/m 2 Volumen global al final de la diástole GEDVml GEDIml/m 2 Agua pulmonar extravascular EVLW ml ELWIml/kg Fracción de eyección global GEF% n.a. Índice de permeabilidadPVPI % n.a Volumen de sangre intratorácica ITBV ml ITBI ml/m 2 Parámetros por termodilución

37 AbsolutosIndexados Parámetros Abbr. Unit Abbr. Unit Gasto cardiaco continuo PCCO l/min PCCI l/min/m 2 Resistencia Vascular Sist. SVR dynscm -5 SVRI dynscm -5 m 2 Variación del volumen latido SVV % Variación de la presión del pulso PPV % Índice de contractibilidad del v. izquierdodPmx mmHg/s Presión arterial sistólicaAPsys mmHg Presión arterial diastólica APdia mmHg Presión arterial media MAP mmHg Ritmo cardiaco HR min -1 Volumen Latido SV ml SVI ml/m 2 Parámetros por contorno de pulso

38 Fracción global de eyección: Volumen de eyección relacionado con el volumen final diastólico Fracción global de eyección

39 dPmx* =dP/dtmax de la Curva de Presión Arterial dPmx* representa el aumento de velocidad de la presión ventricular izquierda, es un parámetro de contractibilidad miocárdica Contractibilidad del Ventrículo Izquierdo Indexado*

40 Potencia cardíaca, CPI En Física, potencia es la cantidad de trabajo efectuado por unidad de tiempo, según queda definido por: Donde P es la potencia. E es la energía total o trabajo. t es el tiempo. Ecuación de dimensiones y unidades de medida: - Watios -Kg.m 2 /s 3 -ML 2 t -3 Potencia cardiaca = gasto cardiaco x presión arterial media

41 Potencia cardíaca, CPI - Watios -Kg.m 2 /s 3 -ML 2 t -3 Potencia cardiaca = gasto cardiaco x presion arterial media -Gasto cardiaco= L 3 t −1 m 3 /s -Presión arterial=ML -1 t -2 Kg/s 2.m Potencia cardiaca= ML 2 t -3 Kg.m 2 /s 3

42 Resumen inyección t T P t

43 6.Manejo del monitor

44 La divina proporción

45 PiCCO......Simple – Rápido– Especifico