FIEBRE SIN FOCALIDAD APARENTE ESTUDIO Y MANEJO DE LA F.O.D. POR EL MÉDICO DE FAMILIA Sesión Clínica de Formación Continuada – C.S. de Úbeda (Jueves, 14 de marzo de 2013) Juan José Tribaldos Garrido (Médico Interno Residente de primer año) FIEBRE SIN FOCALIDAD APARENTE FOD  CRITERIOS CLÁSICOS DE PETERDORF Y BEESON (1961): Tª > 38,5 objetivada en varias ocasiones. Duración > 3 semanas. Permanece sin diagnosticar tras 1 semana de estudio hospitalario o tres visitas extrahospitalarias. CLASIFICACIÓN DE LA FOD (Durack & Street, 1991) FOD CLÁSICA: Definición clásica, reduciendo el tiempo de investigación a 3 días de estancia o a 3 revisiones hospitalarias. FOD NOSOCOMIAL (catéteres, embolismo pulmonar, c. pseudomembranosa, fármacos…). FOD NEUTROPÉNICA: criterios de FOD + <500 neutrófilos/mm3. Inmunodeprimidos. FOD asociada a VIH (MAC, CMV, Toxoplasma, TBC, Pneumocystis…).

FOD: ETIOLOGÍA INFECCIONES: 30-40% CONECTIVOPATÍAS (20-30%) BACTERIANAS: TBC (extrapulmonar), Abscesos intraabdominales, Vía biliar (colangitis, colecistitis), Abscesos hepáticos, Abscesos perinéfricos, ITU, absceso dental, ENDOCARDITIS INFECCIOSA, Infección catéter, Sinusitis, Osteomielitis, artritis séptica, fiebre Q, salmonella, brucella. VIRUS: SDME. MONONUCLEÓSIDO (VEB, CMV), HEPATITIS VIRAL. PROTOZOOS: toxoplasma, leishmania (Kala-azar), ameba, plasmodium. HONGOS: cándidas. CONECTIVOPATÍAS (20-30%) Esclerodermia: rara LES - A.R. /Still - SJÖGREN Arteritis Temporal (ancianos) VASCULITIS (PAN, WEGENER) Fiebre Reumática TUMORES (15-20%) LH/LNH: CAUSA TUMORAL MÁS FRECUENTE DE FOD. LEUCEMIAS - LINFADENOPATÍA ANGIOINMUNOBLÁSTICA NEOPLASIAS SÓLIDAS: MTS hepáticas, hipernefroma, melanoma, adenocarcinoma. MISCELÁNEA EEI, sarcoidosis, hepatitis granulomatosa, hematomas, fiebre mediterránea familiar, mixoma auricular, TEP, fiebre facticia, feocromocitoma, fármacos, tiroiditis subaguda, dermatomiositis, E. nudoso, Adisson

FOD: DIAGNÓSTICO Protocolo diagnóstico racional en la FOD AP HISTORIA CLÍNICA MINUCIOSA EXPLORACION FISICA COMPLETA HEMOGRAMA Y VSG RX SIMPLE TORAX Y ABDOMEN HEMOCULTIVOS, CULTIVOS Y SEROLOGÍA (según clínica) HOS P I T A L ECO ABDOMINAL Y ECOCARDIOGRAMA TAC Y RMN TORACO-ABDOMINAL BIOPSIA DE HÍGADO Y M.O. SI NO RESULTADOS PREVIOS LAPAROTOMÍA EXPLORADORA SI FRACASAN ANTERIORES

1. HISTORIA CLÍNICA MINUCIOSA FOD: DIAGNÓSTICO 1. HISTORIA CLÍNICA MINUCIOSA ANTECEDENTES FAMILIARES Contacto con paciente febril en el medio familiar Enfermedades hereditarias (Fiebre mediterránea familiar, amiloidosis, hematológicas) ANTECEDENTES PERSONALES Contacto con personas o animales enfermos Exposición ambiental y laboral Manipulaciones médicas (odontológicas, gine, uro, endoscopia) Vacunas Viajes Enfermedades previas (DM, CARDÍACA, renal, hepática, respiratoria, etc) Picaduras de insectos Hábitos alimentarios y sexuales Consumo de fármacos y tóxicos ENFERMEDAD ACTUAL TIEMPO DE EVOLUCIÓN.- cuanto más corto > P Etiología infecciosa (> viral). 1-4 semanas (intermedia): Coxiella, Brucella, Rickettsias. EDAD.- ancianos descartar precozmente TBC, por fármacos, Arteritis células gigantes Síntomas y signos acompañantes Anamnesis por aparatos.- búsqueda de FOCALIDAD y ETIOLOGÍA

SISTEMÁTICA, MINUCIOSA Y REPETIDA A LO LARGO DE LA EVOLUCIÓN FOD: DIAGNÓSTICO 2. EXPLORACIÓN FÍSICA SISTEMÁTICA, MINUCIOSA Y REPETIDA A LO LARGO DE LA EVOLUCIÓN PIEL.- escroto, perineo, uñas, pliegues. Exantemas, petequias, equimosis, vasculitis, flebitis ORL MUCOSAS.- aftas bucales, faringe, conjuntivas, fosas nasales. TIROIDES (palpación) OFTALMOLÓGICA.- FDO, examen ocular (coriorretinitis, coroiditis, HTIC, hemorragias en llama…) GANGLIOS LINFÁTICOS.- adenopatías (linfoma, neo, VEB, Bartonella, TBC). ACR.- soplos, roce pericárdico, tonos, arritmia. PALPACIÓN ABDOMINAL.- masas, visceromegalias, asimetría, dolor. PULSOS ARTERIALES.- palpación arterias temporales. GENITALES Y RECTO.- exploración y TR (orquiepidedimitis, prostatitis). OSTEOARTICULAR.- signos inflamatorios, artritis séptica. NEUROLÓGICA.- focalidad NRL con PC alterados, signos meníngeos. PESO.- valorar pérdida de peso durante el proceso febril.

INDIVIDUALIZAR FOD: DIAGNÓSTICO 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ENFERMEDADES DE BASE FACTORES DE RIESGO Descompensaciones: IC, Irenal, Ihepática, NRL, EPOC. Edades extremas: RN, lactantes, ancianos. Alcoholismo crónico Embarazo ID, inmunosupresión, neutropenia. Favorecedores de bacteriemia: ADVP, prótesis, procesos quirúrgicos, técnicas invasivas, etc. Imposibilidad de seguimiento y tto. Ambulatorio (problemática social) SIGNOS DE GRAVEDAD CLÍNICA TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FIEBRE Tª > 40 ºc Deterioro y afectación EG Disnea intensa Shock, HipoTA Trastornos hidroelectrolíticos Deterioro fc. Renal/hepática Coagulopatía Alteración del estado de consciencia, signos meníngeos, convulsiones Irritación peritoneal/DAA

FOD: DIAGNÓSTICO 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CUADRO FEBRIL < 1 SEMANA DURACIÓN CAUSAS MÁS FRECUENTES DE FIEBRE DE CORTA DURACIÓN * INFECCIONES: Víricas autolimitadas Bacterianas: cutáneas, Gastrointestinales, ORL/vías respiratorias altas, urinarias y ginecológicas. * FÁRMACOS: alfametildopa, alopurinol, antiH, betalactámicos, cloramfenicol, cocaína, digital, fenilbutazona, fenitoína, heparina, ISRS, isoniazida, nitrofurantoína, quinidina, salicilatos, sulfamidas, tetraciclinas, tricíclicos. PACIENTE CON B.E.G. Y SIN F.R.: ACTITUD EXPECTANTE TIRA REACTIVA ORINA PACIENTE CON B.E.G. Y CON F.R.: Según enfermedad de base y sospecha clínica: * LABORATORIO: * RX TÓRAX Hemograma Perfil hepático VSG Función renal Glucosa CK Iones Sedimiento orina Urocultivo Test Estreptococo

FOD: DIAGNÓSTICO 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CUADRO FEBRIL > 1 SEMANA DE DURACIÓN REPETIR ANAMNESIS, REEXPLORAR (si estudio previo es negativo). SOLICITAR DE NUEVO ESTUDIO BÁSICO COMPLEMENTARIO VALORAR SEGÚN CLÍNICA Y FR+: Extensión de s.p., coagulación, proteinograma, PCR. Mantoux Serologías: CMV, VEB, hepatotropos, VIH, LUES, Brucella, Salmonella, Rickettsia, Coxiella, Leptospira, Toxoplasma. Rosa de Bengala (Brucella). Cultivos: orina, sangre, heces, esputo. Inmunológicas: CEA, PSA, AFP, ANAs. ECG: BAV (Fiebre Reumática), trastorno repolarización (Pericarditis), arritmias (miocarditis), IAM, TEP. RX TORAX.- neumonía, TBC (fibrosis apical, pleuritis, calcificaciones). RX ABD. *** UNA RX DE TÓRAX NORMAL NO DESCARTA ENFERMEDAD

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PC DIRIGIDAS, ORIENTADAS Y ESCALONADAS FOD: DIAGNÓSTICO 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS POSTERIORES SI NO GRAVEDAD CLÍNICA PC DIRIGIDAS, ORIENTADAS Y ESCALONADAS VALORAR SEGÚN CLÍNICA Y FR+ EPIDEMIOLÓGICOS (ATENCIÓN ESPECIALIZADA): ECO (cardíaca, abdominal, pélvica). RX BARITADOS MARCADORES (GNRH, Fosfatasa Ácida) TAC RMN !!!!! REEVALÚALO !!!!!!

Hospital Consulta Atención Primaria FOD: PLAN TERAPÉUTICO CRITERIOS DE GRAVEDAD Hospital FR+ CONDICIONANTES DE LA EVOLUCIÓN DERIVAMOS Si… AFECTACIÓN ESTADO GENERAL COMPLICACIONES CARACTERÍSTICAS ESPECIALES: No… Tª > 40 ºC (hiperpiraxia o hipertermia) Más de 72 horas de evolución Sintomatología meníngea (DAR ANTITÉRMICO!!) Enfermedad cardiopulmonar Encefalopatía (+++Ancianos) Desnutrición/Deshidratación Embarazadas con alto riesgo de aborto En pediatría: Lactantes < 3 meses Niños adormilados, confusos, llanto incontrolable e irritables Cefalea, petequias, signos meníngeos… (DAR ATT!!) Niños < 3-4 años con convulsiones previas Consulta Atención Primaria

ACTITUD EN URGENCIAS HOSPITALARIAS SI SE APRECIA FOCALIDAD FOD: PLAN TERAPÉUTICO ACTITUD EN URGENCIAS HOSPITALARIAS SI SE APRECIA FOCALIDAD TTO ESPECÍFICO FSF No síntomas de alarma No factores ++ bacteriemia < 2 Semanas ALTA ANTITÉRMICOS MEDIDAS FÍSICAS CONTROL POR M.A.P. > 2 Semanas Evaluación minuciosa PC iniciales Cultivos (sangre, orina), rosa bengala REMITIR A MEDICINA INTERNA (CExt) BEG Gravedad / MEG SIEMPRE CULTIVOS (Legionella, M. Pneumoniae), ROSA BENGALA NO SIGNOS SEPSIS NI SX ALARMA: alta tto ATB empírico (Quinolona o A/C) FIEBRE ALTA PERSISTENTE y/o LEUCOCITOSIS: observación, ingreso según evolución Sx de SIRS: INGRESO. FSF Factores ++ bacteriemia

CONTROL EN EL CENTRO DE SALUD FOD: PLAN TERAPÉUTICO CONTROL EN EL CENTRO DE SALUD CON EL PACIENTE… Valoración gravedad clínica y FR+ condicionantes a la evolución En ausencia de gravedad: CONTINUAR ESTUDIO Y TTO AMBULATORIO EN A.P. FÁRMACOS: ANTIPIRÉTICOS (de elección paracetamol) y ANALGÉSICOS (AAS, ibuprofeno, metamizol). ATB si presencia de foco infeccioso identificado / ATB empírica PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO Si tras observación prolongada (> 6 meses) no se identifica causa y no hay gravedad ni FR+: BUEN PRONÓSTICO. CON UNA ADECUADA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA, EN MENOS DEL 10% DE LOS CASOS DE LA FSF NO SE HALLA LA CAUSA.