Eventos adversos en los cambios de turno y Transferencias Intrahospitalarias Enfermera Carolina González, Centro Médico Imbanaco - Cali

El movimiento de la seguridad de los pacientes ha experimentado cambios importantes en la última década. Como profesionales de la salud sentimos que hemos avanzado, pero aún falta mucho por hacer. 1. III Simposio Internacional de Seguridad del Paciente Cada día entendemos más la necesidad de ser seguros, pero también encontramos más brechas en la efectividad de nuestros sistemas de atención, por eso es necesario generar liderazgo para la seguridad y crear una cultura, que nos lleve a la disminución efectiva de eventos adversos.(1)

Objetivo Cambios de turno y transferencia de pacientes Identificación del Problema Barreras potenciales y Riesgos Oportunidades de participación del paciente y de la familia Estrategias

Cambios de Turno y Transferencias Intrahospitalarias Dentro de las buenas prácticas en salud se incluye como parte fundamental el manejo de turnos; la razón de darle alta importancia a este asunto tiene relación con muchos eventos accidentales que pudieron evitarse de haber un procedimiento claro y efectivo para el cambio de turnos. La entrega de cada puesto de trabajo debe realizarse con los riesgos en mente. Esto significa que cualquier cambio en las condiciones del paciente deben ser entregados al turno entrante, tanto de manera verbal como escrita National Patient Safety Goal FAQs. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission, 2006

El cambio de turno está relacionado con el proceso de pasar la información específica de un paciente de un prestador de atención en salud a otro y de un equipo de prestadores al siguiente, o de los prestadores de atención al paciente y su familia a efectos de asegurar la continuidad y la seguridad de la atención del paciente

Quienes entregan el turno deben proporcionar a quienes lo reciben una relación exacta de la evolución de sus pacientes, así como los posibles riesgos identificados Cualquier novedad que ocurra durante el turno debemos reportarla al siguiente y así mismo que plan se ha implementado y que metas se esperan

Identificación del Problema Los pacientes requieren traslados entre áreas de diagnóstico, tratamiento y atención medica en forma regular, los pacientes presentan cambios de estado clínico, y podrán encontrarse con tres turnos de personal asistencial por día, suponiendo esto un riesgo de seguridad para el paciente en cada intervalo. La comunicación entre las unidades y entre los equipos de atención en el momento del traspaso podría no incluir toda la información esencial o podría darse la interpretación incorrecta de la información. Estas brechas en la comunicación pueden provocar graves interrupciones en la continuidad de la atención, un tratamiento inadecuado y un daño potencial para el paciente. La falta de cumplimiento en los protocolos establecidos en el cambio de turno, en muchas ocasiones, se produce con prisas y cansancio acumulados

Mecanismos de comunicación no estandarizados Utilización de acrónimos no estandarizados ni socializados en la historia clínica que generen ambigüedad. Escritura ilegible entre el equipo de salud. Reporte de exámenes inoportuno y a destiempo. Medio ambiente estresante / Múltiples conversaciones / emergencias clínicas Las limitaciones de tiempo y/o carga de trabajo Datos incompletos para proporcionar una atención de calidad a los pacientes cuando se trasladan.

La interrupción de la comunicación fue la causa principal de los eventos adversos denunciados ante la Comisión Conjunta en los Estados Unidos de América en los últimos diez años y el factor causal más común de reclamos surgidos de transferencias ante las agencias de seguros por mala praxis en EE.UU. De los a eventos adversos evitables que condujeron a una discapacidad en Australia, el 11% se debió a problemas de comunicación, en contraste con el 6% debido a niveles de competencia inadecuados de los facultativos.* *Australian Council for Safety and Quality in Health Care, Passing the Baton of Care—the patient relay, “National Principles for Clinical Handover” April Link:

A menudo, los trabajadores por turnos y los trabajadores de noche están cansados por causa de su calendario de trabajo. Es difícil concentrarse cuando una persona está demasiado cansada y eso aumenta la posibilidad de errores o accidentes. La no existencia de una práctica ideal y estandarizada para mejorar la comunicación al momento del traspaso. Presión de tiempo a causa de las necesidades de atención del paciente y demás responsabilidades. Falta de recursos económicos y escasez de personal. Barreras potenciales

Oportunidades de participación del paciente y de la familia

Proporcionar información a los pacientes sobre sus problemas médicos y su plan de tratamiento en una forma que les resulte comprensible. Hacer que los pacientes sean conscientes de sus medicamentos recetados, sus dosis y el tiempo que debe transcurrir entre las administraciones de medicamentos. Informar a los pacientes quién es el prestador de atención responsable durante cada turno y con quién deben ponerse en contacto si tienen alguna inquietud sobre la seguridad o la calidad de la atención.

Generar oportunidades para que los pacientes y sus familiares formulen cualquier pregunta o duda sobre la atención o expresen sus preocupaciones a los prestadores del servicio de salud. Informar a los pacientes y a sus familiares sobre los siguientes pasos a seguir en su atención, para que, de ser necesario, puedan comunicarlo al prestador de atención del siguiente turno, o para que estén preparados para ser transferidos de un entorno a otro

Medidas sugeridas Enfoque estandarizado para la comunicación entre el personal en el momento del traspaso, los cambios de turno y entre distintas unidades de atención al paciente en el transcurso de la transferencia de un paciente Protocolo de Cambio de Turno Protocolo de Cambio de Turno Lista de chequeo para verificar el cumplimiento del protocolo Sesiones informativas (briefings) La asignación del tiempo suficiente para comunicar la información importante y para que el personal formule y responda preguntas sin interrupciones, siempre que sea posible (en el proceso de traspaso deberían incluirse pasos de repetición y relectura)

© Organización Mundial de la Salud

“El único hombre que no se equivoca, es el que nunca hace nada”. (Johann W. Goethe).