Hospital Clínico San Carlos Insuficiencia cardiaca − Guía de la Sociedad Europea de Cardiología 2008 y actualización 2010 (dispositivos) Julián Palacios Rubio R1 de Cardiología Hospital Clínico San Carlos

¿Es importante la insuficiencia cardiaca? 2% gasto sanitario, 2% población (>10% en >70ã) Más letal que el cáncer Mediana supervivencia: 4ã 40% de los ingresos volverán (o morirán) en 1 año Objetivo: disminuir síntomas, reingresos y mortalidad More ‘malignant’ than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:315–322. pubmed.gov/11378002

Diagnóstico y pronóstico (aparte de los seis años de carrera Diagnóstico y pronóstico (aparte de los seis años de carrera... y un puñado más de práctica) ECG rigurosamente normal, casi descarta. NTproBNP: < 400: pensar en otra cosa >2000: pensar en ir pidiendo una eco (Tambien se eleva en HVI, IR, cirrosis, sepsis...) Troponinas: ¿SCA o simplemente insuficiencia? Ver patrón. Transas (e INR) altas: hígado de estasis (hasta duele). No nos gusta: QRS ancho, hiponatremia, elevación Tn/BNP, baja FEVI Añoso, isquémico, NYHA III/IV, hospitalizado

Tratamiento crónico − Finalidad pronóstica

Medidas higiénicas Vida sana ¡Y hacer caso al médico! Perder peso: hacer ejercicio (sexo incluido) comer bien (sin sodio, agua, EtOH) Dejar de fumar. Vacuna gripe y neumococo (1 vida / 200 vacunas) ¡Y hacer caso al médico! Adherencia al tratamiento. Peso diario y autoajuste diurético (si >2 kg / 3 d).

Fármacos Dan vida y te alejan del hospital: IECA (y ARA2), βB Mejoran síntomas: digoxina, hidralazina+DNI, diuréticos

IECA FEVI≤40%, incluso asintomático. Enalapril, lisino... capto, rami, trando 2,5 mg → 20 mg (enalapril/12, lisino/24) Control en 2s. Subir. Rv. en 4s. Control /6m Ef.2arios: ↑Cr, ↑[K+], hipoTA, tos Si hipoTA sintomática, bajar diuréticos antes que IECA o βB c.i. IRC (Cr>2,5), [K+]>5 E.Ao., angioedema, estenosis renal bilat.

βB FEVI≤40%, con síntomas. Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nevibolol Iniciar en paciente estable (o intrahosp si reciente descomp) Bisoprolol 1,25 o.d. o metoprolol 12,5 o.d. Duplicar cada 4s. Objetivo: 10 bisoprolol, 200 metoprolol. Ef.2arios : hipoTA, bradi/BAV Si hipoTA, bajar diuréticos antes. Si bradi, quitar digoxina. c.i. Asma (pero ok en EPOC), trastornos conduc¢ E.Ao., angioedema, estenosis renal bilat. Beta-blockade in heart failure: selective versus nonselective agents. pubmed.gov/14728047

ARA2 Si clínica a pesar de IECA+βB o si intol. IECA Disminuyen ingresos y mortalidad CV, pero no total Valsartán, candesartán Valsartán “no inferior” captopril. Ef.2arios y c.i.: como IECA (excepto angioedema y tos).

Antagonistas aldosterona FEVI≤35% con IC grave sintomática (NYHA III/IV) o postIAM Espironolactona, (eplerenona) Añadida a IECA y βB. Eplerenona postIAM o intol.espironolact. 25 mg o.d. En 4s subo a 50. Ef.2arios: ¡tetillas! (10%) c.i. ↑Cr, ↑[K+]

Digoxina RS: menos reingresos (añadida a tto. basal) FA: control RVR en insuf. descompensada Sólo baja FC en reposo (no es vagotónica): inútil si pt activo 0,25 mg o.d. [0,125 ancianos o IR]. Inútil vf. digoxinemia crónica. Ef.2arios : BAV, neurológicos (en intox) c.i. Trastornos conduc¢

Hidralacina + dinitrato isosorbide FEVI≤40% sintomático, intolerante IECA y ARA2 Disminuyen ingresos... mortalidad según población Ef.2ario: artralgias 10%, ANA+ 3% (pero lupus más raro).

Diuréticos Alivian síntomas congestión venosa. Pero activan SRAA: añadir IECA. Asa, (tiazidas) Asa más eficientes, añadir tiazidas si resistente. Furosemida 40/d, admite hasta 240, mantener al mínimo posible. Mejor si varias dosis al día, estómago vacío, bolo IV Ef.2arios : hipoK/Mg/Na, hiperuricemia-gota Para gota: colchicina, no AINE

Disfunción diastólica (insuficiencia cardiaca con FE conservada) Ningún tratamiento ha demostrado efectividad, ni en mortalidad, ni en morbilidad

Dispositivos Resincronización. DAI (Desfibrilador Automático Implantable). Trasplante. LVAD (Left Ventricular Assist Device).

Resincronización NYHA III/IV sintomáticos a pesar tto. + FEVI≤35% + QRS>120 Menos hospitalización y mortalidad (no tan claro en FA) Resincro + marcapasos / DAI según comorbilidades BRI: buen pronóstico. En NYHA I/II mejora remodelado pero no disminuye mortalidad

DAI FEVI≤35% , NYHA II/III, supervivencia >1ã (y >40d postIAM) Preven. 1 muerte súbita IC isquémica/dilatada. Preven. 2 muerte súbita isquémica (sin datos en otras) Indicaciones: MADIT-II, 1 o 2 de: NYHA III/IV, FA, QRS>120, >70ã, BUN 26-50 theheart.org/article/837523.do

Trasplante No hay ensayos. Paciente grave, mal pronóstico, sin alternativas Mueren: 1ã=rechazo // >1ã=inmunosup C.I.: cáncer<5ã, CCr<50, aumento resistencias pulmonares

LVAD Puente a trasplante, o Terapia de destino HeartMateII™, spv 58% a 2ã. Mejor flujo continuo que pulsátil

Comorbilidades FA. Control frecuencia. Si FEVI, digoxina hasta que hemodin.estable Si FEVI ok, βB Si fracasan, ablación o marcapasos Cardiovertir equivalente a control frecuencia. Anticoagular (CHA2DS2-VASc) Arritmias ventriculares. No se recomienda antiarrítmico profiláctico, y Ic=C.I. FV indica DAI.  Si tormenta eléctrica, ablación mejor q amiodarona

Enfermedad coronaria. Reperfusión (PCI/CABG) según indicado Enfermedad coronaria. Reperfusión (PCI/CABG) según indicado. No indicado cate sistemático. HTA <140/90 (o 130/80 si IAM o equivalente: DM, IRC, ACV) DM Lo habitual. Tiazolidinedionas (glitazona) empeoran síntomas: C.I. en III/IV Anemia En trastorno crónico, nada demostrado (transfusión, EPO...) Gota Colchicina, evitar AINE.

Tratamiento agudo − (O cómo sobrevivir a una guardia)

Diagnóstico ECG: elevación ST (+2 o -1 mm en II/V5, más sensible), onda Q, HVI, BR, QT largo RxT Gaso. arterial: acidosis=malo Labo: malo hipoNa, sube urea o Cr. Tn+ posible sin SCA Eco-Doppler: Swan-Ganz no da más info

En general, actuación por consenso: no hay ensayos clínicos Tratamiento En general, actuación por consenso: no hay ensayos clínicos O2: SpO2 >95% (90% EPOC) VMNI con PEEP: EAP, IC hipertensiva. Evitar si shock o fallo VD Morfina: dolor, disnea grave. Bolo 2,5 mg. Peligro hipoTA, bradi, depresión respi. Diuréticos asa: bolo 40 mg furosemida (máx. 100 mg / 6h, 240/24). Control diuresis (¿SV?). Inútiles TAS<90, hipoNa o acidosis. Posible tolvaptán (antago ADH)

Vasodilatadores: TAS>90(110), bajan TAS, precarga y resistencias Vasodilatadores: TAS>90(110), bajan TAS, precarga y resistencias. Alivian pulmón. Perfusión: Nitroglicerina (venodilata) Nitroprusiato (dilata vena+arteria, más potente, control difícil) Ef 2ario: cefalea, taquifilaxia Inotrópicos: Mejora hemodin: ¿acelera mecs. patofisiológicos? Vasopresores no indicados en primera línea. Doβuta: βago (dar más si toma βB), retirada gradual. Dopa: β+α indirecto (libera nora), posible vasoconstricción, difícil control Levo$imendán: sensibiliza Ca++, sube GC y baja PCWP y resistencias. Alto precio.

Tipos Descompensación: Progresivo. Furosemida (¿+ inotrópicos, vasodilatadores?) EAP: Distrés respiratorio, taqui-ortopnea. Vasodilatadores / inotrópicos, según TA. Morfina. Diuréticos si sobrecarga/retención. ¿BiPAP/IOT? Hipertensiva: HTA, taqui, vasoconstric. Congestión pulmonar sin sistémica. Vasodilatadores (+ diuréticos si sobrecarga líquidos)

Shock cardiogénico: TAS<90 (o descenso 30) y oligoanuria, corrigiendo fluidos y arritmias Killip (postIAM) / Forrester (GC + PCWP) “Desafío de fluidos”: 250 mL/10’ → Inotropo+ ¿Balón contrapulsación, LVAD? IC derecha: Ingurgitación, edemas, sin congestión pulmonar Evitar ventilación mecánica. Dar inotropo+. Descartar TEP / IAM dcho

>1 descomp/6m con tto óptimo Cuidados paliativos Plantearlo si: Caquexia, NYHA IV >1 descomp/6m con tto óptimo necesita soporte IV

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