Enfermedad Hepática Autoinmune

Hepatitis Autoinmune Desorden necro-inflamatorio crónico del hígado de causa desconocida, asociado a Autoanticuerpos circulantes Elevados niveles de gammaglobulina Hepatitis de interfase - Infiltración plasmocitaria

Antecedentes Históricos “Hepatitis crónica activa”: Waldenstrom (1950) “Hepatitis lupoide”: Mackay y Reynols (1956) “Hepatitis autoinmune”: Whittingham (1965). 1969 se inician pruebas controladas con corticoides. 1993 se estandarizan los criterios diagnósticos.

Afecta a ambos sexos y todas las edades Epidemiologia Mujeres 3.6 veces mayor Casos 11 a 17/100.000 Afecta a ambos sexos y todas las edades

Distribución por edad de la HAI 30 25 20 15 10 5 n = 120 Número de Pacientes 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 Años

Patogenia de la Enfermedad Autoinmune Hepática Agentes Infecciosos Drogas Fármaco Susceptibilidad Genética HLA DR3 – HLA DR4 Ruptura de la Inmunotolerancia

Formas de Presentación Hepatitis Aguda 40 % Fulminante % ? Formas de Presentación Insidioso 40 % Cirrosis 20 % Dolor en hipocondrio derecho, astenia, adinamia, fiebre.

Clasificación de la Hepatitis Autoinmune Tipo I Tipo II Tipo III Autoanticuerpos Diagnósticos ASMA FAN Anti-LKM1 SLA / LP No representan diferencias fisiopatogénicas Igual respuesta al tratamiento inmunosupresor

Autoanticuerpos “no convencionales” en HAI p ANCA Anti Asialoglicoproteina Anti SLA / LP Anti LC1 Captesina G, lectoferrina, catalasa Receptor de membrana citoqueratina 8 y 18 Formiminotrasferasa y ciclodeaminasa No disponibles habitualmente Asignan “probabilidad” de HAI pANCA

El hígado : Consideraciones sobre las vías de lesiones autoinmunes Sinusoide Hepático Tracto portal Pit cell / NK T cell Célula de Kupffer Venula Portal Célula Endotelial Celula T CD4 + Célula Estelar Macrófago Plasmocito Arteriola hepática Celula B Ductulo Biliar Hepatocitos

Mecanismo de Injuria en la Hepatitis Autoinmune Linfocito T ( CD 4+) Anti - ASGP Asialoglicoproteina Anti-actina Actina P 450 Linfocito T Anti-LKM1 P 450 Hepatocito

Inmunocomplejos Fase 1 Formación del IC Fase 3 Inflamación mediada por complejos Complemento Antígeno Complejo Ag-Ac Fase 2 Deposito del IC Macrofagos Necrosis Enzimas Liberadas Complejo Ag-Ac

Diagnóstico para Hepatitis Autoinmune - 5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 H M Sexo FAL / ALT >3 1.5-3 <1.5 Inmunoglobulina G x 1.5 1.5-2 >x 2 ANA, ASMA o LKM1 <1:40 1:40 1:80 >1:80 AMA + Marcadores Virales + Drogas si no Ingesta de Alcohol >60 g <25 g Histología x x x x Otra Inmunopatía + Otros Autoanticuerpos + HLA DR3 o DR4 + Respuesta a esteroides R R+R International Autoimmune Hepatitis Group, 1999

La Hepatitis Autoinmune como diagnóstico de Exclusión Ante todo paciente con sospecha de HAI EXCLUIR SISTEMATICAMENTE Hepatopatía Genética Hepatopatía Tóxica Hepatopatía Viral Déficit alfa 1 AT Hemocromatosis Wilson Descartar Serología Alcohol / día >25 gr Drogas hepatotóxicas HAV HBV HCV

Menores efectos adversos por esteroides Tratamiento HAI Monodroga Combinado Prednisona Prednisona ( dosis ) + Azatioprina Menores efectos adversos por esteroides ( 10 % vs 44 % )

Hepatitis Autoinmune Respuesta al Tratamiento Respuesta Incompleta: Intolerancia a Drogas Mejoría parcial 13 % 13 % Respuesta al Tratamiento Remisión Completa: Fracaso Terapéutico Ausencia de Síntomas TGP < x 2 Mejoría histológica Deterioro intratratamiento 9 % Recaída 20 a 100 %

Ante toda hepatitis autoinmune que NO responde a esteroides, pensar en otros diagnósticos

El tratamiento de la hepatopatía autoinmune debe ajustarse individual y a cada paciente