El acceso a servicios en salud: marcos de referencia y tendencias Carlos Ruiz, BME, MSc(c) Health Services Research Department of Health Policy, Management and Evaluation Faculty of Medicine University of Toronto

Presentación Acceso y retos en salud mental Marcos de referencia Behavioral Model of Health Services Use Unificación

Eras del cuidado en salud mental, Perfil USA 1. Cuidado Institucionalizado y control social. RX de estructuras organizacionales e ideológicas y desenlaces terapéuticos. 2. De-Institucionalización y transición al cuidado comunitario. RX entre organizaciones y entorno exterior. 3. Cuidado comunitario e integración sistémica. Coordinación y promoción de redes de soporte sociales. 4. Cuidado administrado y lógica de contención de costos. Como controlar e influenciar calidad, accesibilidad, uso y costos.

Retos en la comprensión del acceso en SM Acceso Cambios en financiamiento y organización Cambios en la percepción de servicios y enfermedad Pocos reciben tratamiento

Marcos de referencia en Acceso Acceso BMHSU (60s-00s) Health Belief Model (60s-80s) Theory of reasoned action (80s) Access como “ajuste” (80s)

Health Belief Model Variables dependientes Variables Independientes Hipótesis Decisiones para acceder a la salud Conformidad con acceso Desenlaces en salud Creencias en salud Preferencias del paciente Experiencia Conocimiento Interacciones sociales Factores sociodemográficos La decisión para acceder a servicios preventivos o detección en la ausencia de síntomas se da cuando: psicológicamente se es apto para actuar, percepción de viabilidad y estímulos para actuar.

Health Belief Model

Theory of Reasoned Action Variables dependientes Variables Independientes Hipótesis Intención Comportamiento Actitud hacia el comportamiento Creencias del comportamiento Normas subjetivas Creencias normativas y motivaciones para cumplir con ellas. Las intenciones en el comportamiento son el mejor predictor del comportamiento del individuo

Theory of Reasoned Action

Acceso como “ajuste” Variables dependientes Variables Independientes Hipótesis Uso de servicios Satisfacción de usuarios con el sistema y servicios Patrones de practicas Disponibilidad Accesibilidad Acomodación Asequibilidad Aceptabilidad El acceso representa el grado de “ajuste” entre las necesidades del paciente y la habilidad del sistema para suplir esas necesidades.

Behavioral Model of Health Service Use (BMHSU) Variables dependientes Variables Independientes Hipótesis Salud percibida Salud evaluada Satisfacción del consumidor Características contextuales Características individuales Comportamientos en salud El uso de servicios en salud de la población es una función de su predisposición para usar servicios, factores que facilitan el uso y la necesidad de cuidado.

Evolución de BMHSU, 60s Predisponentes Demograficos Estructura Social Creencias en salud Facilitantes Personal / familiar Comunidad Necesidad Percibida Evaluada Uso Uso de servicios en salud

Evolución de BMHSU, 70s Población Predisponentes Facilitantes Necesidad Sistema de salud Politicas Recursos Organización Uso Tipo Sitio Proposito Intervalo de tiempo Satisfacción Conveniencia Disponibilidad Financiamiento Caracteristicas del proveedor Calidad

Evolución de BMHSU, 80s Determinantes de comportamiento salud Características poblacionales Sistema de salud Ambiente exterior Comportamiento en salud Conveniencia Disponibilidad Financiamiento Caracteristicas del proveedor Calidad Desenlaces en salud Estado de salud percibida Estado de salud evaluada Satisfacción del consumidor

Evolución de BMHSU, 90s Características poblacionales Características predisponentes Recursos facilitantes Necesidad Comportamiento en salud Practicas personales en salud Uso de servicios en salud Desenlaces en salud Estado de salud percibida Estado de salud evaluada Satisfacción del consumidor Ambiente Sistema de salud Ambiente externo

Evolución de BMHSU, 2000s

BMHSU – Dimensiones del acceso Acceso potencialDisponibilidad de recursos facililantes Acceso realizadoAcceso a servicios en salud Acceso equitativo Características sociodemográficas y necesidad Acceso injusto Estructuras sociales, creencias en salud y recursos facilitantes Acceso efectivo El acceso de servicios mejora el estado de salud y satisfacción Acceso eficiente Estado de salud o satisfacción incrementan con relación al acceso

BMHSU en salud mental Predisponentes y facilitantes Necesidad Necesidad percibida Pobreza, estrés, discapacidad Severidad Ingresos $, soporte social Genero, educación, historial diagnostico

BMHSU, pros & contras Profundización en redes sociales (i.e capital social) y redes organizacionales Organización de factores singulares en un marco de referencia adaptativo

Acceso y capital social comunitario

Tendencias de investigación en acceso Cambios de sistema afectan las opciones del usuario y estructuras de redes Analisis de las creencias, actitudes y factores predisponentes Influencia social a traves de redes Analisis del acceso a información y evalución Redes y comunidades Personas cercanas Actores sistemicos De decisión estancada a procesos embebidos De decisión racional a modelos de influencia social Cambios sistemicos y su influencia en la busqueda de tratamiento Renovació n del estudio sociologic o de la salud

Tendencias, The Network- Episode Model, fase II

Conclusiones Análisis del acceso ha tenido un enfoque mayormente transversal (cross-sectional) Análisis estático Entender como y cuando se busca servicios y cuando se inicia y termina, brindará luces para entender cuan adecuados son los marcos de referencia para la toma de decisiones. Eventos que activan el acceso Profundizar en estudios que describan y analicen los cambios en los usuarios como resultado del uso. Además, entender cuales y como, diversos componentes del sistema generan esos cambios (ej. transición estructural dentro de sistema de salud) Cambios en el comportamiento (aprendizaje y adaptación) Profundizar en el estudio de “no acceso” como componente del acceso y el papel de otros actores del sistema en el acceso. “No acceso” y otros actores involucrados

Para discutir A. Potencial  A. Realizado Redes sociales? Comunidad (concepto social o geografico) Causalidad en el acceso

Referencias Scheid, T. L., Greenberg, G. An organizational Analysis of Mental Health Care. In: Avison, W. R., McLeod, J. D., Pescolido, B. A. (eds). Mental Health, Social Mirror. USA: Springer Science + Business Media, pp. 379 – 406. Pescosolido, B. Boyer, C. (2010) Understanding the context and dynamic social processes of mental health treatment. In: Scheid, T, Brown, Tony (eds). A handbook for the study of mental health: social contexts, theories, and systems. New York: Cambridge University Press. Ricketts, T.C., Goldsmith, L.J. (2005) Access in health services research: The battle of the Frameworks. Nurs Outlook, 53: Blue, C. L. (1995) The predictive capacity of the theory of reasoned action and the theory of planned behavior in exercise research: an integrated literature review. Research in Nursing and Health, 18: Penchansky R, Thomas JW. (1981) The concept of access: definition and relationship to consumer satisfaction. Med Care, 19: Andersen R, Davidson P. (2007) Improving access to care in America: individual and contextual indicators. In: Andersen R, Rice T, Kominski J, eds. Changing the U.S. Health Care System: Key Issues in Health Services Policy and Management. San Francisco, CA: Jossey- Bass. p. 3–31. Andersen, R. (1995) Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care: Does it matter?. Journal of Health and Social Behavior, 36: Lemming, M.R. Calsyn, R.J. (2004) Utility of the Behavioral Model in Predicting Service Utilization by Individuals Suffering from Severe Mental Illness and Homelessness. Community Mental Health Journal, 40(4): Andersen, R. (2008) National health surveys and the Behavioral Model of Health Services Use. Medical Care, 46(7): Derose, K. P. (2003). Social capital: What’s it good for? Exploring the relationship between community social structure and access to health care. Unpublished dissertation, University of California–Los Angeles.

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