A PROPÓSITO DE UN CASO EN URGENCIAS Tutor: Diego Gutiérrez Molina R2 : Mª Carmen Ortiz Viana Feb-2016 Zona Básica de Salud de Úbeda Unidad de Gestión Clínica de Úbeda Centro de Salud de Úbeda

Presentación del caso. Acude a la puerta de urgencias del Hospital San Juan de la Cruz en Noviembre de 2014 un varón de 57 años. NAMC. AP: Hiperuricemia, hipercolesterolemia, HTA Tto habitual: ranitidina, alopurinol, AAS, torasemida, escopolamina (anticolinérgico). Motivo de consulta: estreñimiento desde hace 20 días.

La realización de la anamnesis es especialmente dificultosa. Estreñimiento desde hace 20 días acompañado de dolor en mesogastrio inconstante como un retortijón. Sólo consigue evacuar usando enemas. No vómitos, ni naúseas, ni fiebre. Refiere heces negras, malolientes y emisión de sangre por la boca hace unos 4-6 días. No hace referencia a ninguna otra sintomatología de carácter digestivo. A nivel urinario, le cuesta orinar y refiere algunas molestias con la micción. Clínica referida por el paciente

Exploración física registrada Paciente consciente, con buen estado general, orientado, colaborador, eupneico, normocoloreado, normoperfundido, con buena hidratación de piel y mucosas. Presencia de restos hemáticos en la comisura de los labios. No se observan restos de sangre en orofaringe. AC: normal. Tonos rítmicos.

Exploración física registrada AP: murmullo vesicular normal. Exploración abdominal: – Inspección: abdomen muy globuloso. – Palpación: Duro y doloroso a a nivel de hipogastrio. – Percusión: mate al mismo nivel. – Auscultación: silencio intestinal al mismo nivel. – Tacto rectal: no doloroso. El dedo sale manchado de restos de heces líquidas verdosas.

Pruebas complementarias Hemograma: leve anemia microcítica hipocroma (hematíes 4,01x106/uL, Hemoglobina 12,5 g/dL, hematocrito 38,6%) Bioquímica: urea: 391 mg/dL, creatinina 26,71 mg/dL, potasio 7,6 mEq/L. Coagulación: normal. ECG: bloqueo incompleto de rama derecha Rx PA de tórax: sin hallazgos de interés. Rx simple de abdomen

Tratamiento en urgencias e ingreso A lo largo de toda la tarde hasta que es ingresado orina 7200ml en 7 horas. La orina tiene el aspecto de agua de lavar carne. Se procede a corregir la hiperpotasemia con suero glucosado al 10% y 6UI de insulina rápida. Última analítica antes del ingreso: urea: 373mg/dL, creatinina: 21,92mg/dL, potasio: 5,6 mEq/L. Se queda ingresado a cargo de urología y se solicita una ecografía urológica.

Ecografía urológica

Ingreso y alta En la analítica previa al alta presentaba parámetros de función renal normalizada y PSA de 3,38 ng/ml. Se le da el alta con el diagnóstico de HBP e insuficiencia renal obstructiva. El paciente se encontraba asintomático al alta. Tto: sonda permanente con cambios en su centro cada 4 semanas y 1comp/24h de dutasteride/tamsulosina

Evolución tras el alta En abril de 2015 se le realiza una CUMS: divertículo de pequeño tamaño y otro más grande que la vejiga. No vuelve a ser visto por urología hasta Noviembre de este año pasado. En la Hª clínica accesible desde AP no aparece reflejado la evolución de síntomas digestivos. Sigue sondado (lo ha estado desde su ingreso en Noviembre de 2014) y se intenta retirar la sonda sin éxito. Sigue en tto con dutasteride/tamsulosina. Parámetros de función renal normal (creatinina) en Septiembre de 2015.

CUMS

Retención aguda de orina Definición Causas obstructivas y funcionales Evaluación clínica: El diagnóstico es clínico. Anamnesis (micción por rebosamiento), E. Física: palpación, percusión, tacto rectal (contraindicado en prostatitis aguda). P. Complementarias: Hemograma, bioquímica (urea, creatinina, Na y K), sedimento de orina (Na y creatinina). Radiografía simple de abdomen (aumento de densidad). Eco abdominal si existen dudas o I.renal.

Retención aguda de orina

Diagnóstico diferencial: Conducta a seguir: Cateterismo vesical: Pinzar sonda para evitar hemorragia ex vacuo. Contraindicaciones (Tx, prostatitis, uretritis aguda) Cistostomía suprapúbica percutánea Clínica Globo vesical Eco abdominal Anuria Dolor++ No Vejiga vacía RCO Sin dolor Sí Vejiga llena RAO Dolor+++ Sí Vejiga llena Clínica Globo vesical Eco abdominal Anuria Dolor++ No Vejiga vacía RCO Sin dolor Sí Vejiga llena RAO Dolor+++ Sí Vejiga llena

Retención aguda de orina Ingreso hospitalario: hematuria ex vacuo, deterioro analítico de la función renal, fiebre, leucocitosis y/o retención crónica de orina. En observación: prostatitis, hemat, I. trenal. El resto remitir a consulta de manera preferente. Alta precoz sin analítica: poliuria con shock (muy grave) En domicilio: Antibioterapia: ciprofloxacino 500mg/12h 3 días si sondaje traumático. Alternativa: trimetoprim- sulfametoxazol 160/800mg/12h. Alfabloqueantes: clorhidrato de tamsulosina 0,4mg/24h. Intentar retirada de sonda a las 48h.

HBP: Introducción. Una de las patologías más comunes entre varones de edad avanzada y de alta prevalencia. Crecimiento benigno de la próstata que no aumenta per sé el riesgo de Ca. de próstata. con obstrucción del flujo urinario, aumento de actividad del m. detrusor, etc. Clínica, volumen, grado de obstrucción comportamiento independiente. Síntomas obstructivos (retraso en inicio de micción, etc.), irritativos (nicturia, polaquiuria, tenesmo, etc.) y posmiccionales.

HBP

Grados de HBP HBP grado I (20-30cc) HBP grado II (30-50cc) HBP grado III (50-80cc) HBP grado IV (>80cc) Para el cálculo del volumen se multiplican entre sí tres medidas obtenidas en dos proyecciones (longitudinal (1) y transversal (2)) y se divide entre 2.

HBP: Valoración. Complicaciones: RAO (1-3%), insuficiencia renal secundaria a la obstrucción, infecciones urinarias refractarias, intervención quirúrgica. Valoración inicial: P.Obligatorias: Anamnesis, E.física (palpación de abdomen y tacto rectal), análisis de orina. P. recomendadas: creatinina, PSA, IPSS y eco abdominal. P.opcionales: flujometría, DE, etc.

HBP: tto conservador 1.Actitud expectante. 2.Tto farmacológico:α-bloqueantes, i. 5 α- reductasa,i. fosfodiesterasa 5, antimuscarínicos. 3.Fitoterapia. Objetivos: Reducir síntomas, mejorar la calidad de vida, evitar complicaciones…

Tto conservador Actitud expectante: Objetivos: mejorar síntomas o mantenerlos estables durante años, evitar/retrasar el uso del tratamiento farmacológico y quirúrgico. Reducir ingesta de líquidos en horas concretas. Evitar o moderar el consumo de cafeína y alcohol. Expresión uretral para evitar el goteo posmiccional. Reentrenamiento vesical para aumentar la capacidad de la vejiga. Revisar medicación y optimizar hora de administración o sustitución de medicamentos por otros con menos efectos urinarios. Tratamiento del estreñimiento

Tto farmacológico. Alfabloqueantes: alfuzosina, doxazosina, terazosina, tamsulosina, silodosina. Inicio rápido de acción (horas, días), máximo al mes. Disminuyen el tono del m.liso de la próstata y el cuello de la vejiga: mejora la sintomatología (menor puntuación en IPSS), aumenta el flujo urinario. Eficacia similar entre ellos, indep. de la intensidad de los síntomas y del tamaño prostático, semejante en todos los grupos de edad No disminuyen el volumen prostático, ni el PSA, ni previenen el crecimiento prostático, ni RAO. Eficacia mínima durante 4 años. Tto continuo o intermitente.

Tto farmacológico. Inhibidores de la 5alfareductasa: dutasteride, finasteride. Inicio lento de acción: 6-12 meses. A los 2-4 años: reducen los SVUI (IPSS), el volumen prostático, aumentan el flujo urinario, disminuye el PSA Reducen el riesgo de RAO o necesidad de cirugía a largo plazo. Los dos son igual de eficaces para tratar los SVUI, pero más lentos que los alfabloqueantes. El volumen prostático influye en su eficacia. Indicado en varones con síntomas moderados e intensos, pero con próstata aumentada de tamaño. Valorar a los 6 meses. Tto a largo plazo

Tto farmacológico Inhibidores de IPDE-5:sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo (único autorizado del grupo). mejorías significativas y rápidas (primera semana) de los STUI / HBP, Qmax y nicturia, frente a placebo, además de mejorar la función eréctil. Antagonistas de los receptores muscarínicos: darifenacina, fesoterodina, oxibutinina, propiverina, solifenacina, tolterodina y cloruro de trospio. Se pueden usar con mucha precaución ante síntomas por ocupación de la vejiga, vejiga hiperactiva y no presentan obstrucción de salida de la vejiga. Uso muy limitado en monoterapia.

Tto farmacológico. Fitoterapia: Las más empleadas son: curcubita pepo (semillas de calabaza), Pygeum africanum (corteza del ciruelo africano), Serenoa repens (bayas de la palma enana americana), Urtica dioica (raíces de la ortiga mayor). En general, no se ha demostrado que ningún medicamento fitoterápico reduzca de forma significativa el tamaño de la próstata y en ningún ensayo se ha comprobado una reducción de la obstrucción de la salida de la vejiga ni una disminución de la progresión de la enfermedad. No existe recomendación específica sobre la fitoterapia debido a la heterogenicidad de los productos.

Tto farmacológico combinado αbloqueante + i. 5αreductasa: dutasteride/tamsulosina. Eficacia sinérgica. Ante SVUI moderados o intensos, HBP, flujo urinario reducido, alta probabilidad de presentar progresión de la enfermedad. αbloqueantes + antimuscarínicos: Varones con STUI/HBP moderados a graves, con síntomas de llenado, sin alto riesgo de obstrucción del tracto urinario inferior. Autorizada la combinación solifenacina/tamsulosina. Terazosina y doxazosina + IPDE-5: contraindicado y el resto deberían usarse con precaución.

Revisión/derivación

Dx/Derivación

Derivación a urología Pacientes con síntomas refractarios al tratamiento. Cuando habiendo respondido al tratamiento farmacológico de la HBP, se agraven los síntomas y presenten un aumento de la puntuación del IPSS igual o superior a 4 puntos. Pacientes en los que aparezcan signos de carcinoma de próstata. Paciente que presente una RAO o elevación de la creatinina sérica por encima de 1,5 mg/dl. Pacientes que presenten una enfermedad neurológica concomitante con vejiga neurógena. Pacientes que presenten agravamiento de su patología. Pacientes que presenten una elevación del PSA mayor o igual a 0,3 ng/ml

Puntos clave En determinadas personas de nivel cultural bajo es muy importante realizar una anamnesis dirigida. RAO complicación poco frecuente de HBP que requiere un tto urgente: cateterismo vesical e ingreso hospitalario en algunos casos, derivación a urología en otros. Al alta: sondaje, ATB, AINEs y αbloqueante para intentar retirar sonda en 2-5 dias. HBP: una de las patologías más comunes en varones de edad avanzada cuya valoración inicial, seguimiento y tto puede hacerse desde AP. Dx: P. obligatorias: anamnesis, IPPS, E. física (palpación abdominal y tacto rectal), análisis de orina, hemograma, creatinina,psa. Ecografía ( si disposición por AP, recomendable).

Puntos clave No aumenta per sé el riesgo de Ca. de próstata. Tto: actitud expectante, tto en monoterapia (αbloqueantes e i. 5αreductasa) o combinados. La escopolamina (anticolinérgico) está contraindicada en caso de obstrucción y produce estreñimiento. Derivación a urología: síntomas refractarios o que se agravan, signos de Ca próstata, RAO, aumento creatinina y del PSA.

Puntos clave RAO-PAUTA: SONDAJE,TAMSULOSINA 0.4 MG NOCHE, INTENTAR RETIRADA SONDA EN 2-5 DIAS RECIDIVA: HASTA DOS INTENTOS MAS CADA DIAS, SI PERSISTE: SONDA PERMANENTE VALORAR INDICACIÓN ASOCIACIÓN DUTASTERIDE-TAMSULOSINA

Bibliografía “Manejo de la HBP” ( Guía clínica sobre el tto conservador de los SVUI masculinos no neurógenos. ( “Infección del tracto urinario”. Carlos Pigrau. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Vall d’Hebron. Guías Fisterra ( “Tratamiento de divertículos vesicales, hipocontractilidad del detrusor y baja distensibilidad vesical”. Charles R. Powell MD, Karl J. Kreder MD Manual de Urgencias. M. Rivas. 3ª edición revisada. Ed. Panamericana. Manual de urgencias y emergencias. Luis Jiménez Murillo. 4ª edición. Criterios de derivación en HBP para AP 3.0

Agradecimientos A mi tutor, Diego Gutiérrez, para variar, por su apoyo, ayuda e imágenes ecográficas prestadas. Al Servicio de Urología del Hospital S. Juan de la Cruz por la información prestada sobre el caso.