Pensando la Priorización como un Sistema Red de Conocimeintos sobre Planes de Beneficio en Salud Banco Interamericano de Desarrollo Mayo 9, 2012

¿Qué sabemos? Existe un consenso en torno al la inevitabilidad de racionar las tecnologías en salud También son clara las ventajas de que este racionamiento se de a través de una priorización explícita Sea cual sea la forma de priorizar, esta debe ser legítima, aceptable, transparente, debe tener en cuenta la evidencia científica, el conocimiento experto y los valores sociales para ordenar las prioridades de asignación de recursos y establecer límites

¿Qué hemos aprendido en 20 años de esfuerzos de priorización? Los primeros esfuerzos se concentraron en establecer principios básico, algoritmos para que los pacientes y médicos y administradores de riesgo pudieran asignar el gasto Los principios resultaron demasiado vagos Una segunda ola de esfuerzos se concentró en establecer entidades encargadas de decidir y darle legitimidad al proceso Mejores resultados Los esfuerzos actuales están ahondado en la creación de entidades decisorias y profundizando en los mecanismos para dar legitimidad. Adicionalmente se visto una búsqueda por coordinar instancias, en particular las de aprobación sanitaria e inclusión/exclusión de los servicios La propuesta que queremos plantear es los nuevos esfuerzos se deben concentrar en establecer Sistemas de Priorización

Percepciones comunes EQUIVOCADAS sobre priorzación explícita La ET no es proceso desconetado de la decisión de qué financiar con recursos públicos DEBE REPSONDER A PREGUNTAS ESPCÍFICAS SOBRE EL BENFICIO DE CUBRIR TS CON RECURSOS PÚBLICOS Priorizar de manera explícita es actualizar un paquete de beneficios ES UN PROCESO TECNICO Y POLITICO, QUE INVOLUCRA MUCHO MÁS QUE LA ACTUALIZACIÓN DE UN PAQUETE..POR EJEMPLO Actualizar un paquete de benficios es un procesos técnico de una sola vez ES UN PROCESO POLITICO Y TÉCNICO, CONTINUO

Contenido 1.¿Porqué un sistema? 2.¿Qué entendemos por un sistema? 3.Los productos e insumos del proceso de priorización 4.Los pasos del proceso de priorización 5.Las interconexiones entre actores 6.Un ejemplo para Colombia

¿Cómo funciona?

¿Porqué un sistema? Es de facto un sistema: múltiples actores, que actuando de manera independiente -no necesariamente coordinada- dan un resultado común: una asignación de recursos en salud Es un sistema complejo – de redes- Por ser de facto un sistema debemos pensarlo y planearlo como tal!

¿Que pasa si no lo pensamos como un sistema? Actuar sobre un componente aislado puede tener efectos inesperados en otros componentes Pude haber redundancia de procesos No se identifican los vacíos ex-ante! No se aprovechan las sinergias Algunos ejemplos de los resultados de falta de coordinación Colombia México Peru

Los elementos de un sistema Producto: Qué carácterísticas y que forma particular queremos que tenga Identificación de insumos: ¿Qué necesitamos para hacer e producto? ¿De dónde podemos sacar esos insumos? Identificación explícita de las entidades y actores involucrados, con una definición claras de sus funciones La definición de un proceso legítimo y transparente para tomar decisiones y unas reglas de interacción claras y explícitas entre actores

Producto Características: Legítimo y Aceptable (justo) Eficiente (máximo bienestar posible) Equitativo Basado en la evidencia científica Formas Particulares Listas positivas y su grado de especificidad Listas negativas y su grado de especificidad Guías de práctica clínica y protocolos Conceptos generales sobre conveniencia de cubrirlos

Insumos

Algunos insumos de particular importancia: Participación de actores Una participación transparente de todos los actores no garantiza que un proceso funcione, pero su ausencia predice un fracaso estrepitoso Complementan la evidencia científica Es un elemento clave en la acceptabilidad de la asignación final

El proceso: una visión holística de procesos e instituciones Identifcar y seleccionar candidatos para evaluación. Evaluar con base en métdos y criterios preestableci- dos. Generar síntesis de evidencia Apelar Deliberar sobre la evidencia y recomendar si se debe otorgar una tecnología, a quién y bajo qué condiciones Monitorear y Evaluar Permiso de comercializa ción Decidir/apr obar recomenda ción Source: IDB, Colombia p.setting of public expenditure project, Dirigir la política de priorización de recursos públicos de salud Sistema de información La selección de tópicos para evaluación consiste en definir qué TS se van a evaluar, y qué preguntas específicas sobre dicha tecnología se van a responder. Este paso debe culminar con un reporte justificando la selección y exclusión de las tecnologías escogidas para su posterior evaluación. Autoriza la comercialización de un producto en una jurisdicción particular, basada en evaluaciones sobre seguridad, calidad, eficacia, y un perfil de riesgo beneficio. La evaluación de tecnologías busca establecer la efectividad de las tecnologías, y el valor de las mismas para la ciudadanía, los pacientes y la sociedad en general. Su carácter es eminentemente técnico. La evaluación de tecnologías produce una síntesis de evidencia, que resume esta información, y emite unas recomendaciones. La deliberación es un proceso político que tiene en cuenta las evaluaciones técnicas pero también otras consideraciones políticas y sociales. El objetivo de un proceso de deliberación es recoger el punto de vista de todos los actores y expertos en el tema, para hacer una recomendación final con base en estos puntos de vista y en la evidencia científica aportada por la evaluación de tecnología. El producto es un informe de recomendación para su inclusión en el paquete La función de este paso es velar porque las recomendaciones estén acordes con la política sanitaria del país y no contravengan la sostenibilidad del sistema. Ofrece un espacio para que los actors presenten sus desacuerdos El esquema de retroalimentación y mejoramiento continuo del sistema

¿Quién hace qué? OECD

¿Quién hace qué? LAC

Aprobación para comercialización La mayor parte de los países cuentan con agencias regulatorias para medicamentos Crecientemente se incluye la evaluación de procedimientos médicos, diagnósticos, insumos y equipo médicos En la mayoría de los países no hay una conexión explícita de la agencia sanitaria con el resto del proceso de priorización. Se evidencia una necesidad e interés creciente por mejorar la coordinación, compartir evidencia, y unificar criterios La aprobación de comercialización ejerce una presión inmediata para la inclusión de la TS aprobada en el paquete de beneficios => toda nueva tecnología debe pasar automáticamente al proceso de selección de candidatos

Selección de candidatos para evalación No hay recursos para evaluar todas las tecnologías ni es necesario Permite incorporar metas sanitarias de manera sistemática Tener un proceso explicito de selección de tópicos implica tener un cuerpo designado para ello, un método y criterios para la selección. En aquellos países en donde el proceso está bien establecido, se realiza en grupos en los cuales participan varios actores del sistema, incluido gobierno, médicos, pacientes y la población en general.

Evaluación y recomendación Es indispensable para dar legitimidad a las decisiones Es un insumo más no un fin en sí Es independiente de quienes toman la decisión y deliberan Todos los países revisados usan ET de una u otra forma para informar sus decisiones Pero en la mayoría de los países de la región no hay una conexión explícita entre ET y la decisión de cobertura, y la ET como insumo para las decisiones de cobertura no está instutucionalizda!

Deliberacion sobre la evidencia ¿Porqué no tomar las decisiones basados únicamente en las recomendaciones de la evaluación de tecnologías? En otras palabras ¿Porqué no darle carácter vinculante los resultados de las ETS? Primero porque decidir qué se cubre con recursos públicos tiene una naturaleza política en muchos casos simplemente las ETS no ofrecen la suficiente información y existe gran incertidumbre sobre los resultados. Todos los países analizados cuentan con cuerpos deliberatorios pero no en todos los están formalizados La entidad que congrega el cuerpo deliberatorio difiere entre países – a veces forma parte de la entidad encargada de la ETS, a veces es un cuerpo independiente, a veces es parte de la entidad decisora-. En todos los países revisados,con excepción de Colombia, el cuerpo deliberatorio está conformado por diferentes actores del sistema, que actúan en mayor o menor medida en calidad de expertos o como representantes gremiales de los mismos. En todos los países (excepto en Uruguay para las TS que no son de alto costo), son cuerpos independientes del gobierno y del regulador primario (los ministerios).

Decisión final Algunos países establecen reglas sobre el grado en que la decisión final del ministerio puede ir en contra de las recomendaciones de los comités de deliberación La decisión final usualmente es tomada por el responsable de la sostenibilidad financiera, la rectoría y regulación general del sistema, (Ministerio de Salud). En los países en los cuales el manejo del riesgo se da a través de aseguradores privados además de definir qué TS están disponibles en el sistema público, el sistema debe definir a prima. En estos casos convine tener una entidad de regulación independiente (arbitro imparcial) pues el gobierno puede tener intereses contrarios a la sostenibilidad financiera de los aseguradores privados (ej. le interesa incrementar la cobertura).

Apelación Le permite a todos los actores presentar sus desacuerdos. Garantiza una mayor aceptabilidad y legitimidad del proceso. Contribuye a una mejor toma de decisiones, al permitir reconsideración de evidencia o evidencia nueva. Contribuye a reducir las apelaciones por vía del sistema judicial si el sistema interno de apelaciones cuenta con la asesoría y el apoyo de las cortes. Es consistente con una visión sistémica de la priorización, en donde se pueden incorporan a los actores judiciales de manera explícita e integrada en la toma de decisiones.

Evaluación y monitoreo Alimenta otras decisiones de política de salud ¿Qué tan bien se está implementando las recomendaciones y guías que resultan del proceso de priorización?,¿Cómo se comparan las frecuencias de uso esperadas con las observadas? ¿Los pacientes están teniendo un acceso equitativito a las mejores tecnologías o hay variaciones por región o nivel socioeconómico? ¿Qué tanto se están solicitando TS no recomendadas por vía judicial?. Alimenta las siguientes rondas de selección de candidatos para evaluación.

Principios que deben regir el proceso de priorización

Cómo velar por el cumplimiento de los principios A través del monitoreo y la evaluación En aquellos sistemas en que el regulador principal es quien toma la última decisión, este puede vetar las recomendaciones si los principios no fueron seguidos. El regulador principal promover activamente dentro de la cultura organizacional de las entidades involucradas en la priorización la adopción y seguimiento de estos principios. Finalmente dispone de la ley para regular los principios que deben seguir las entidades involucradas en el proceso, cunado estas estén dentro de su jurisdicción.

Conclusiones Por esta complejidad y por la multiplicidad de actores que intervienen para dar resultado a una asignación de recursos particular, la priorización es de facto un sistema, y por ser un sistema debemos pensarlo y planearlo como tal. La región debe hacer esfuerzos por establcere sistemas de priorización, en donde las ET sean parte integral de la toma de decisiones En muchos países las piezas de rompecabezas existen, es cuestion de integrarlas y fortalecerlas Principales retos para la región son la participación efectiva de actores, sistemas de información y,transparencia y publicidad de procesos El esfuerzo requerido parece poco en relación a las ganacias que produciría contar con un sistema de priorización