Plan de invierno Dpto. de Pediatría y Especialidades. DEP. UCIN. Dirección Pediátrica CHPR. Abril 2010

La infección respiratoria aguda baja (IRAB) etiología viral en niños constituye un problema de salud pública En Uruguay, durante los meses de invierno representa la causa mas frecuente de demanda de servicios asistenciales y hospitalización Corresponde a una de las primeras causas de mortalidad infantil y la primera causa de muerte hospitalaria

Antecedentes y propuestas 2002 crisis Problemas 1999 : - Enfermedad diarreica aguda - Infecciones respiratorias bajas 2002 – : crisis Plan de invierno: Infecciones intrahospitalarias

Discusión …Las enfermedades infecciosas, principalmente las respiratorias, son la principal causa de muerte de los niños menores de 5 años que fallecen en el hospital La inclusión de los programas específicos de prevención destinados a evitar la muerte por estas enfermedades (6) en el currículum del pregrado de Medicina y del posgrado de Pediatría no ha tenido el impacto esperado. El número de muertes por infecciones respiratorias no se ha logrado abatir a pesar de la implementación de programas hospitalarios para el manejo de estas enfermedades en la época de mayor demanda (7). Por el contrario, la aplicación de una pauta para el manejo hospitalario de la diarrea aguda (8) a partir del año 2000 se acompañó de la casi desaparición de muertes por esta causa….. Evolución de la mortalidad en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell en el período Informe del Comité de Auditoría de Fallecidos. Santoro A, Hackenbruck C,Gutiérrez C, Repetto M, De Leonardis D, Rubio I, Alberti A, Ferrari AM. Arch Pediatr Urug 2003; 74 (3): 212-

2007: Infección VRS prolongada 2008: U.V.R Demanda asistencial superada

La edad promedio 5,9 meses 62% < 6 meses (n  91) 45.5% < 3 meses (n  67) 69.4% de los pacientes presentó una evolución favorable Resultados UVR IRAB 20.9% ingresos anuales al HPR (n=2725) 5.4% (n  147) ingresaron a la UVR

45 niños (30.6%) requirió traslado a unidad de cuidado intensivo (30 a UCIN del HP  CHPR y 15 CTI privado)

Conclusiones La atención individualizada y de soporte del niño con IRAB constituye un pilar fundamental Resulta necesario jerarquizar la edad como factor de riesgo y la monitorización clínica a través de escores que evalúan el trabajo respiratorio La experiencia resultó beneficiosa y contribuyó a fortalecer la estrategia Plan de Invierno en la asistencia de niños de riesgo.

Dotada de seis áreas para ventilación no invasiva Se implementó en el área de cuidados moderados una unidad de Cuidados Respiratorios Especiales Agudos (CREA) además de UVR Objetivo brindar un tratamiento oportuno y adecuado al niño con IRAB e insuficiencia respiratoria y evitar la ventilación invasiva La asistencia es realizada por médicos pediatras, postgrados, auxiliares y licenciadas de enfermería; fisioterapeútas 2009

protocolo de actuación criterios de ingreso criterios de exclusión evalúo respuesta terapéutica

Resultados de CREA Ingresos en ese período 1952 / 1089 IRAB Ingresaron 113 niños edad promedio 9.4 meses (rango 2 a 21)

Éxito: 91 pacientes Éxito: 91 pacientes Fracaso: 22 pacientes (19.4%) Fracaso: 22 pacientes (19.4%) Complicaciones 1 neumotórax no hipertensivo mortalidad = 0 mortalidad = 0

Resultados alentadores La VNI en este grupo resultó beneficiosa Se ha cumplido con el objetivo: optimizar el tratamiento de los niños con IRAB grave El funcionamiento adecuado de la unidad puede contribuir a disminuir el ingreso a cuidado intensivo

UVR 2009 Ingresaron 110 pacientes ( 10.3% de IRAB ) Buena evolución pacientes pasan a CTI (la mayoría menores de 3 meses ) 7 pasan a CREA

SNIS disminuye afiliados a ASSE se mantiene el número de internaciones y requerimientos de contratación CTI externos IRAB1347 En período En período CTI Problemas

Calidad asistencial Balance 10 años Conocimiento de enfermedad Recursos asistenciales Formación equipo único asistencial Promoción de salud Condiciones inferiorizantes Individualizamos terapéutica Racionalizó atb y corticoides

2010 Objetivos: Asistencial: tratamiento individualizado y progresivo utilización de todos los recursos Político: CHPR centro de referencia nacional

Estrategia -Prehospitalaria puertas de emergencia Montevideo y cercanías -Internación guía asistencial de tratamientos progresivos aplicación tratamiento adecuado y oportuno garantizar la continuidad de la asistencia

criterios de ingreso en cada área y protocolo de actuación Aplicación de normas y procedimientos para el control de infecciones intrahospitalarias Ruta de internación de acuerdo a criterios clínicos, etiológicos y evolutivos Producto de un consenso

RED ASSE RAP DEP Internación coordinadora UCIN Traslado

IRAB menor de 2 años De etiología Viral o presumiblemente Con Criterios de Ingreso Categorías ingreso: 1) SAT O2≤ 95% VEA. 2) TAL ≥ 5 sin respuesta tratamiento 3) Paciente de Riesgo: <3 meses comorbilidades 4) Alto Riesgo social ADMISIÓN HOSPITALARIA Todos ingresan con: Rx de Tx, Ficha de IRAB, ANF 1er PisoAislamientos3er PisoUCIN

1er Piso Aislamientos 3er Piso UCIN Criterios de Ingreso: Po2< de 60mmHg y/o pCo2 > 60 con FIo2 0.4 Acidosis mixta Hemodinamia inestable Alteración de conciencia Apneas reiteradas Sospecha de Sepsis 1,2 y/o 4 Ingreso por Cohorte ANF Sala General Categoría ingreso 3 UVR Tal ≥ 6 mantenido sin respuesta al tto Sat O2 ≤ 90% VEA Apnea Menor 6 semanas CREA/ VNI Tal ≥ 8 sin respuesta tto Sat O2< 90% VEA Criterios de Exclusión: Peso < 7Kg Complicaciones mecánicas Criterios de ingreso a UCIN

Acciones extrahospitalarias Prevención 1- Campañas sensibilización

2 RN de riesgo : palivizumav 3 identificar lactante de riesgo 4 inmunizaciones Iniciar coordinación nacional