REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS ANTI-TB (RAFAS) ANGELA MARÍA TOBÓN O. MÉDICA INTERNISTA CIB-HOSPITAL LA MARÍA

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS Desde finales de los años 60, sabemos que la tuberculosis puede ser curada si se respetan 3 condiciones esenciales en el tratamiento: 1- Medicamentos asociados (resistencia) 2- Prolongado (latencia) 3- Supervisado (abandono)

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS Adelantos Importantes hasta nuestros días: Tratamientos simplificados y ambulatorios Quimioterapia en 2 fases, con fase intermitente Comprimidos con los 4 medicamentos que permiten en una sola toma alcanzar mayores picos séricos y facilitar el efecto post-antibiótico.

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS La mayor actividad bactericida precoz se ejerce en los primeros 2 días Principal medicamento en ésta fase precoz es la H Si los bacilos se llevan a 8  C se inhibe su multiplicación y ningún medicamento tiene acción sobre ellos

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS Si se pasan a 37  C por 1-6 horas cada 24 horas: La H requiere 6 horas para matarlos La R de 20’ a 1 hora La R destruye bacilos latentes o durmientes más facilmente que la H y en menor tiempo La H destruye más bacilos extracelulares en multiplicación activa

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS 4 poblaciones de bacilos con diferente velocidad de crecimiento y replicación 1- Metabolicamente activos. Extracelulares y en la pared de las cavernas (infectan, matan al paciente, resistencia)  H 2- Población en fase de inhibición ácida y con bajo O2. Zonas de inflamación e intracelulares  Z 3- En fase de multiplicación intermitente. En el caseum con pH neutro  R 4- Persistente o totalmente dormida. Inmunidad

TRATAMIENTO DE TUERCULOSIS Importancia de conservar todos los medicamentos en un primer esquema de tratamiento. Usar los medicamentos dosificados de acuerdo con el peso y edad del paciente Administrar los medicamentos en una sola dosis, NO FRACCIONARLOS Vigilar clínicamente al paciente, cada mes, para ajuste de dosis y vigilancia de efectos adversos o interacciones medicamentosas

RAFAS GRUPOS DE RIESGO: -Ancianos -Desnutridos con hipoproteinemia -Gestantes y puérperas -Alcohólicos -Ptes.con insuficiencia hepática o renal -Infección por VIH -TB diseminada -Atópia -Anemia -Diabetes M -Antecedente de RAFAS en familiares -Ptes. que reciben tratamientos irregulares -Ptes. que reciben otros medicamentos

RAFAS 2-3% de casos con la suspensión de uno o más medicamentos en el tratamiento con RHZE Intolerancia: Mejora al suspender temporalmente el medicamento, ajustar la dosis y medidas sintomáticas. Tóxicas: comprometen la estructura o función de un órgano determinado. Generalmente son dosis-dependiente. Prevenir ajustando dosis a edad y peso Hipersensibilidad: como respuesta del sistema inmune. Se presentan precozmente, semana

RAFAS A MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA H-R-Z-E-S Fluoroquinolonas y Rifabutina ISONIACIDA: Polineuritis. Dosis dependiente. Parestesias en pies, ascendente. Pérdida del reflejo patelar y aquiliano. Puede prevenirse con dosis bajas de piridoxina, y más altas para tratamiento

RAFAS A MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA H- Menos frecuente: Anorexia, náuseas, alopecia, trastorno menstrual, neuritis óptica. Dificultad en la concentración, pérdida de memoria, somnolencia, alucinaciones, psicosis aguda y convulsiones Alteraciones hematológicas, anemia hemolítica y agranulocitosis. Sindrome lúpico.

RAFAS A MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA RIFAMPICINA Sindrome gripal con fiebre, escalofrios, cefalea, dolores osteoarticulares y malestar general producido por anticuerpos dependientes de R. Más frecuente en toma intermitente. Aparece 1- 2 horas después de ingerir la droga y se mantiene por 8 horas. Desaparece con la administración diaria. Puede acompañarse de trombocitopenia fatal (1%)

RAFAS A MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA R Manifestaciones graves de idiosincracia (poco frecuentes): Crisis hemolítica Nefritis intersticial y glomerulonefritis Hipotensión, Disnea, Shock anafiláctico Intolerancia gástrica (mayor edad) con náuseas, anorexia y dolor abdominal. Fraccionar dosis los primeros días o darla en la noche con comida liviana. Sindrome ¨hombre rojo¨ por sobredosis, potencialmente fatal

RAFAS A MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA PIRAZINAMIDA Artralgias por Interferencia con el metabolismo de las purinas. Grandes y pequeñas articulaciones. Control con ASA Hiperuricemia y gota aguda Fotosensibilidad Anorexia y náuseas Bochornos y enrojecimiento de la piel

RAFAS A MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA ETAMBUTOL Neuritis óptica retrobulbar con disminución de la agudeza visual, visión borrosa, pérdida de la percepción de los colores rojo y verde. Al final pérdida de la visión. Efecto dosis dependiente Hiperuricemia y gota (poco frecuente) Si depuración de creatinina es < 50 mL/min NO utilizarla o suministrarla 2-3 veces por semana

RAFAS A MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA ESTREPTOMICINA Se acumula en oido y riñón. Daño vestibular dosis dependiente y aumenta el riesgo con la edad. Trastorno del equilibrio que se compensa con la vista. Sordera más susceptibles niños y ancianos Alteración renal Albuminuria, cilindruria y uremia. Alteraciones hematológicas anemia hemolítica y aplástica, agranulocitosis, trombocitopenia Alteración neuromuscular Hormigueo perioral

MANEJO DE RAFAS Leve: Sintomático y vigilancia. Grave: Suspender todo el medicamento hasta que se normalice el órgano afectado (2-3 semanas) Durante éste tiempo: -Análisis clínico del paciente -Evaluación de la relación riesgo/beneficio antes de introducir nueva combinación de fármacos

MANEJO DE RAFAS SIEMPRE DEBE INTENTAR RESCATARSE EL MÁXIMO NÚMERO DE MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA Medicamentos de 2 línea son más costosos, menos eficaces y con mayor frecuencia de eventos adversos. Se requiere aumentar el tiempo de tratamiento y aumenta el riesgo de abandono, resistencias y recaídas

RAFAS A MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA HEPATOTOXICIDAD Con R-H-Z pueden elevarse transitoriamente las enzimas hepáticas ¨Transaminitis¨(10-20% de los pacientes) Hepatitis franca en 0.5% de los casos de profilaxis con H, 2-3% cuando se administra R+H. Por Z en pacientes alcohólicos o portadores de hepatopatias crónicas es más frecuente y grave.

RAFAS A MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA HEPATOTOXICIDAD Manifestaciones clínicas: malestar general, náuseas, vómito, anorexia, dolor en epigastrio o HD, ictericia. Características: Es más frecuente por Z y se presenta precozmente, en las primeras 2 semanas con dosis altas (40-50 mg/Kg/d) Por H se presenta en las primeras 2-4 semanas Por R se presenta ictericia de tipo colestásico con transaminasas normales y  fosfatasa alcalina. Más infrecuente y benigna que por H

MANEJO DE HEPATOTOXICIDAD La conducta se toma de acuerdo con la presencia o no de manifestaciones clínicas: Suspender toda la medicación si: -Presencia de síntomas y elevación  3 veces el valor normal de las transaminasas -Asintomática y nivel de transaminasas  5 veces el normal. -La ALT/GPT es la más específica de daño hepático por drogas.

MANEJO DE HEPATOTOXICIDAD Síntomas + Ictericia + Alteración de laboratorio. Esperar 1-3 semanas hasta recuperación hepática. Reintroducción de medicamentos: Primero: E y S Segundo: R Tercero: H Por último: Z. Si la hepatitis ha sido grave debe omitirse en el tratamiento

MANEJO DE HEPATOTOXICIDAD Reintroducción de medicamentos: Dosis bajas con aumento progresivo en días hasta llegar a la dosis total. Esquema propuesto en 6 días (1/6 parte de dosis): H 50 mg/día  300 mg R 100 mg/día  600 mg E 200 mg/día  mg Z 250 mg/día  mg REPETIR PRUEBAS HEPÁTICAS CADA 3 DÍAS

DESENSIBILIZACIÓN A criterio médico puede prescindirse del fármaco ofensor y reemplazarlo, o tratar de reintroducirlo. Si se trata de R o H es necesario recuperarlos para no debilitar el tratamiento Si en algún momento se presenta el síntoma, puede reiniciarse el esquema con 1/10 de la dosis y más lentamente

DESENZIBILIZACIÓN Cuando la TB es grave (diseminada en los pacientes con VIH y otras Inmunosupresiones) o cuando la desensibilización tiende a alargarse, para controlar la enfermedad, debe cubrirse el paciente al menos con 2 medicamentos no implicados en la RAFA ( E + S + fluoroquinolona (?)

MEDULA ÓSEA

DESENSIBILIZACIÓN SUSPENSIÓN INMEDIATA Y DEFINITIVA R: Púrpura trombocitopénico, Anemia hemolítica, Falla renal aguda, Crisis de disnea semejante a asma. Z: Gota. Hepatitis sintomática S: Hipersensibilidad, reacciones cutáneas generalizadas, trastornos vestibulares y sordera E: Neuritis óptica, neuropatia periférica e hipersensibilidad.

ABSORCIÓN DE MEDICAMENTOS R-H-E requieren pH ácido. Si se requiere antiácido darlo alejado del medicamento R-H debe darse con estómago vacío Z-E puede darse con comida Fluoroquinolonas sin lácteos H no tomarla con bebidas azucaradas R-E baja la absorción en pacientes con VIH Práctica: dar tratamiento con alimentación liviana, evitando comidas grasas y antiácidos