Los trastornos somatoformes Dr. J.L. Pedreira Massa Universidad de Alcalá de Henares Hospital Universitario Príncipe de Asturias Nunca máis ¡No a la guerra!

Leon Kreisler Tan legítimo e indispensable es estar atento para no dejar pasar una afección orgánica, como lamentable es el querer descubrirla a toda costa

Trastornos con clínica somatoforme Trs. Psicosomáticos/somatoformes (p.e. Hipocondría, somatizaciones) Enfermedad orgánica verdadera Afecciones fingidas Preeminencia factores intencionales Preeminencia factores orgánicos Preeminencia factores psíquicos Factores psíquicos que influyen en curso de afecciones orgánicas Trastornos facticios Garfinkel et al., 1991

Síntomas y signos asociados con trastornos orgánicos Cuadro de decisión Síntomas y signos asociados con trastornos orgánicos Sí Infligido deliberadamente No No Consciencia en producción síntomas Psicosomática/Somatopsíquica Sí No Averiguar: *Histeria conversión *Hipocondría *Dolor psicógeno (somatización) Sí Alguna motivación diferente a precipitar intervención médica No Sí *Simulación *Neurosis de renta Motivado por deseo de precipitar intervención médica Sí No Automutilación crónica Síndrome de Munchausen

Características diferenciales de clínica psicosomática J.L. Pedreira (1988) Psicosomática Somatopsíquica Conversiva Somatización Lesión orgánica demostrada Sí No Causas conocidas Determinación psíquica en origen Valor simbólico en historia sujeto Variable Escaso Valor operatorio en proceso simbólico Elevado Dificultades parciales de simbolización Variable, no necesario No necesario Factor estrés externo desencadenante Duelos mal elaborados

Mecanismos psicopatogénicos Captación estímulos Formación reticular ascendente Pautas actividad cortical Neuronales Endocrinos Inmunológicos Psicológicos Procesamiento información Recepción Codificación Hipotálamo y Sistema límbico Psíquicos Biológicos Activación SNV Mecanismos reguladores Necesidades e impulsos Respuesta emocional Psicosoma Lipowskky, 1976

Mecanismos evolutivos hacia clínica psicosomática Dificultad/ frustración Vida vegetativa Expresión libremente Bebé Emociones Conflicto Órganos Desomatización Vida vegetativa Funciones Dificultad Organización motriz Organización sensorial Organización pensamiento Organización verbal Vida vegetativa *Sentido *Significado expresión 1ª infancia Conflicto Regresión Independencia de los conflictos Resomatización M. Sperling (1989); E. Serrano, J.L. Pedreira (1989) Órganos pierden sentido de expresión

Multicausalidad (Fórmula de Albee) I = LE + Fo H+A+S I= Incidencia de problemas y procesos mentales LE= Estrés, acontecimientos vitales estresantes Fo= Factores orgánicos y constitucionales H= Habilidad para solventar problemas A= Respeto por sí mismo, autoestima S= Soportes afectivos y sociales

Estrés y enfermedad Estrés Deplección cerebral Claudicación o Agotamiento defensas Deplección cerebral catecolaminas Depresión Declinación actividad homeostática Estrés > Catecolaminas Fijación receptores membrana Linfocitos T Alteración medio interno Enfermedad Parálisis defensiva Fuente: JL. Pedreira & L. Kreisler (1998)

Depresión, duelo y psicosomática Desvalimiento Desesperanza Pensamiento operatorio *Frustración *Futilidad 3-6 a 8-16 m Dificultad encontrar solución Pérdida gratificación conseguida por uno mismo Degradado Abandonado Relegado Privado algo importante Dificultades parciales simbolización Esperar pasivamente retorno de objeto externo Soluciones “prótesis” Imposibilidad reparar Soluciones operatorias Reactivación en adolescencia Inhibición proceso renuncia Recuperar gratificación Intento compensador: Competir con pares Simultaneidad Aferramiento persistente a lo ya perdido Aparición enfermedad J.L. Pedreira, 1990

Pensamiento operatorio y alexitimia en la psicosomática Marty y Huzan (1963) Concepto dinámico Modelo central de funcionamiento mental en pacientes psicosomáticos Pensamiento desconectado de vida afectiva y fantasías. Traduciendo lo más evidente, concreto y práctico de la realidad El síntoma psicosomático adquiere valor económico de descarga para equilibrio intrapsíquico, apenas contenido simbólico y escasa relación con vida del sujeto No posee instrumentos de medida Alexitimia Sifneos y Nemiah (1972) Constructo fenomenológico Estado afectivo-cognitivo: perturbación específica de funciones afectivas y simbólicas Estilo de comunicación improductiva y apagada, no expresa la actividad interna del individuo, sus sentimientos, emociones, deseos Pensamiento utilitario, prosaico, múltiples detalles de acontecimientos externos Dificultad para discernir estados emocionales y sensaciones corporales Hiperadaptación social y conformismo social Posee instrumentos de medida (TAS, SSPS, BIQ) Mª.J. Borrero; J.L.Pedreira (1994)

Afecciones psicosomáticas y respuesta familiar Factor estresante Definición familiar del problema Atribución de un sentido Magnitud de la tensión Estilo de respuesta Grado de desorganización sistema Clima emocional Conflictos interpersonales Recursos Capacidad de reorganización del sistema Sostén emocional

Somatización de forma aguda Concepto: Manifestaciones agudas por malestar psicosocial Pacientes con funciones premórbidas previas a presentación del cuadro Manejo clínico: Identificar: AVE, temores a enfermedades... Evaluación física: Breve, asegura descartar causa médica Enlazar, de alguna forma, el síntoma con el malestar Reasegurar la inexistencia de afección médica Aproximación al malestar subyacente

Somatización de forma crónica Manejo clínico: Nadie es tan injusto como para denegar ayuda Los síntomas son de malestar y ante situaciones relacionales Relación médico-paciente: Exigencia al médico de complacencia Médico elude desafío, hay un problema a identificar y sus dificultades Informar de evaluación: No precipitarse en identificar lo emocional Explicitar evitando rechazo Graduar el manejo del estrés Concepto: Manifestaciones somatizadas persisten y el paciente no desea trabajar otras alternativas Cuando las formas de ayuda que se establezcan pueden resultar contrarias al proceso interpersonal que se desarrollo con ese paciente

Planteamiento general Un diagnóstico orgánico NO CURARÁ al paciente Evitar decir “no es nada” o “todo es normal”, cierra posibilidades de abordaje Consultas con horario fijo y periódicas Comunicación normalizada para evitar yatrogenia Limitar la realización de pruebas diagnósticas