El PACIENTE DIFICIL
El equivalente médico a la guerra es el paciente difícil Los “soldados doctores” se enfrentan a todo tipo de tareas clínicas, horarios pesados y tramites administrativos pero cuando tienen que vérselas con los pacientes denominados “desagradables” “problemáticos”, o incluso “odiosos” deben librar la peor de las batallas profesionales, con riesgo de cometer errores clínicos, trastornar su vida privada, sentirse invadidos y acabar siendo demandados. Lipsitt DR: Medical and psychological Characteristics of “crocks,” Int J Psychiatry Med 1: Lipsitt DR: Medical and psychological Characteristics of “crocks,” Int J Psychiatry Med 1:
El PACIENTE DIFICIL Ejecutivos que perdieron el empleo. Conyugues culpabilizados. Epilépticos del lóbulo temporal. Personajes famosos (estrellas de Tv, políticos, etc.) Esquizofrénicos. Pacientes con TRASTORNO DE PERSONALIDAD. Paciente con ADICCIONES. RESISTENCIA RESISTENCIA.
El PACIENTE DIFICIL TIPOS DE INTERCONSULTA Cuando el paciente no esta en contacto con la realidad del personal sanitario. Leve (problemas culturales) y grave ( paciente psicótico). Cuando el paciente es exageradamente pasivo y no comprende indicaciones del personal. Cuando el paciente es sobre demandante. Cuando el paciente manifiesta una conducta sexual o agresiva grotesca. Leve (paciente mal humorado), grave (autodestructivo y/o violento). Cuando el paciente es manipulador o pretensioso
El PACIENTE DIFICIL RECOMENDACIONES PREVIAS A LA EVALUACION Conozca los factores reales de estrés de la situación del paciente. Evite despojar al paciente de defensas necesarias. Evite la hiperestimulación del deseo del paciente de cercanía. Evite la hiperestimulación de la ira del paciente. Evite la confrontación con la exigencia narcisista.
El PACIENTE DIFICIL EVALUACION INICIAL Determinar rápidamente factores de riesgo para conducta violenta. Exploración psiquiátrica. (estado mental, diagnostico diferencial) Abuso de psicoactivos. Evaluación Psicodinámica. (transferencia y contratransferencia con personal sanitario, mecanismos de defensa). Valoración del control de violencia Determinación de las prioridades medicas y psiquiátricas
El PACIENTE DIFICIL PATRONES DE PERSONALIDADES Ansiosas, emocionalmente inestables, y temerosas. Con falta de autoestima y confianza en si mismos. Suspicaces y susceptibles. Impulsivas y dramáticas. Agresivas y antisociales
El PACIENTE DIFICIL ANSIOSAS, EMOCIONALMENTE INESTABLES Rasgos. Continuamente ansiosos. Preocupados por la salud y otros problemas. Inflexibles y obstinados. Indecisos Continuamente apesadumbrados Estado de animo inestable
El PACIENTE DIFICIL CON FALTA DE AUTOESTIMA Y CONFIANZA EN SI MISMOS. Rasgos. Falta de confianza en si mismos Se sienten inferiores Se esfuerzan por complacer a los demás
El PACIENTE DIFICIL SUSPICACES Y SUSCEPTIBLES. Rasgos. Susceptibles. Suspicaces. Desconfiados. Autosuficientes. Desconsiderados.
El PACIENTE DIFICIL IMPULSIVAS Y DRAMÁTICAS. Rasgos. Superficiales egocéntricos. Demandante de atención. Viven como si actuaran, se engañan a si mismos. Impulsivos, entusiasmos breves. Despliegue emocional sin freno.
El PACIENTE DIFICIL AGRESIVAS Y ANTISOCIALES Rasgos. Conductas impulsivas. Escasa tolerancia a la frustración. Tendencia a ser violentos Ausencia de sentimientos de culpa. Incapacidad de aprender de la experiencia. Incapacidad de mantener relaciones estables. Desconsideración hacia los sentimientos de los demás.
El PACIENTE DIFICIL Los RASGOS de personalidad solo se diagnostican como TRASTORNOS cuando Los RASGOS de personalidad solo se diagnostican como TRASTORNOS cuando: Son inflexibles Mal adaptativos (desvió notable de las expectativas culturales). Persistentes. Permanentes. Provocan malestar subjetivo. Causan notable alteración funcional. (personal, familiar, social) Este cuadro no se debe a otro trastorno mental o físico.
El PACIENTE DIFICIL ANSIOSAS, EMOCIONALMENTE INESTABLES Grupo A Trastorno por Evitación o Ansioso. Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Trastorno Hipertímico. Trastorno Ciclotímico.
El PACIENTE DIFICIL CON FALTA DE AUTOESTIMA Y CONFIANZA EN SI MISMOS. Trastorno Dependiente. Trastorno Depresivo.
El PACIENTE DIFICIL SUSPICACES Y SUSCEPTIBLES. Grupo B Trastorno Paranoide. Trastorno Esquizoide. Trastorno Esquizotípico
El PACIENTE DIFICIL IMPULSIVAS Y DRAMÁTICAS. Grupo C Trastorno Histriónico. Trastorno Limítrofe. Trastorno Narcisista.
El PACIENTE DIFICIL AGRESIVAS Y ANTISOCIALES Grupo D Trastorno Antisocial o Disocial.
El PACIENTE DIFICIL Principales Trastornos de Personalidad difíciles Disocial Disocial se caracteriza por un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás. Borderline Borderline se caracteriza por un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad con una notable impulsividad. Narcisista Narcisista se caracteriza por un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.
El PACIENTE DIFICIL MECANISMOS DE DEFENSA PSICOLOGICOS Abstención. Afiliación. Agresión pasiva. Aislamiento afectivo. Altruismo. Anticipación. Autoafirmación. Auto observación. Comportamiento impulsivo. (acting out). Desplazamiento.
El PACIENTE DIFICIL MECANISMOS DE DEFENSA PSICOLOGICOS Devaluación. Disociación. Fantasía autista. Formación reactiva. Idealización. Identificación proyectiva. Intelectualización. Negación. Omnipotencia. Polarización.
El PACIENTE DIFICIL MECANISMOS DE DEFENSA PSICOLOGICOS Proyección. Quejas y rechazo de ayuda. Racionalización. Represión. Sentido del humor. Sublimación. Supresión. Distorsión psicótica. Negación psicótica. Proyección delirante. Retirada apática.
El PACIENTE DIFICIL MECANISMOS DE DEFENSA Y NIVELES DE ADAPTACION Nivel adaptativo alto. Nivel de inhibiciones mentales. Nivel menor de distorsión de las imágenes. Nivel de encubrimiento. Nivel mayor de distorsión de las imágenes. Nivel de acción. Nivel de desequilibrio defensivo.
El PACIENTE DIFICIL PINCIPIOS DE NEGOCIACION Hablar con el personal que solicito la interconsulta. Obtener la mayor información posible de la situación previa a la crisis. Determinar cuales son las expectativas que tienen de la atención que se va a dar. Cuidar su propia seguridad, mantener serenidad y sobretodo no realizar actos heroicos.
El PACIENTE DIFICIL PINCIPIOS DE NEGOCIACION Proveer al paciente un ambiente confortable y explicarle claramente quien es Ud., y por que ha sido llamado. Ser muy claro en todas las preguntas que requiera hacer. Obtener información útil. Comprometerse a guardar cualquier información que provea el paciente y buscar una solución digna a la situación.
El PACIENTE DIFICIL PINCIPIOS DE LA COMUNICACION Estar muy consciente del lenguaje verbal y gestual que utiliza en la comunicación con el paciente. Escuchar activamente ; asimilar y entender lo que se esta diciendo, interpretar y subrayar los significados de los mensajes. Retroalimentación; -realizar una revisión con el paciente de lo que ha dicho para estar seguros y claros. Empatía ; -demostrar aprecio hacia el paciente por compartir sus ideas sentimientos y motivaciones.
El PACIENTE DIFICIL PINCIPIOS DE LA COMUNICACIÓN Contención y Sentimientos; -analice si hay diferencia entre lo que se dice verbalmente y el mensaje que realmente se esta dando. Realizar un sumario; -haga un resumen breve de los principales puntos discutidos y de las demandas del paciente.
El PACIENTE DIFICIL SUGERENCIAS IMPORTANTES Utilice preguntas abiertas para dar una oportunidad al paciente de expresar lo que piensa (esto puede ayudar aliviar la tensión, mantener al paciente hablando permite hacer un análisis de su estado mental. Escuchar cuidadosamente lo que el paciente esta diciendo; - esto puede dar claves valiosas para determinar las acciones a seguir. Y también permite determinar la problemática psicodinámica. Ser honesto, frontal y sincero, para fomentar una relación de confianza.
El PACIENTE DIFICIL SUGERENCIAS IMPORTANTES Ser neutral- evitar aprobaciones o desaprobaciones a menos que sea absolutamente necesario. Orientar al paciente para buscar conjuntamente una solución alternativa. Sin decirle al paciente como debe actuar. Trate de evitar cualquier pensamiento negativo. Conversar con los miembros del equipo que solicitaron la interconsulta antes de hacer cualquier compromiso. Si la policía o seguridad ha sido llamado, explique la razón de su presencia de una forma realística y neutral. No involucrar a los miembros de la familia en la negociación.
El PACIENTE DIFICIL OBJETIVOS DEL ABORDAJE PSICOTERAPEUTICO Contención – control de los afectos incontrolados, las distorsiones cognitivas, y la conducta destructiva. Intervención- manejo de la transferencia y contratransferencia, análisis de los mecanismos de defensa psicológicos, establecimiento de un diagnóstico psicodinámico preliminar. Determinación de medidas psicofarmacológicas o de contención física.
AMIGO ETERNO