HEMATOLOGÍA GRANADA MIR DOSMIL12 Paloma García Martín Servicio de Hematología y Hemoterapia “Hospital Virgen de las Nieves” palomagrm@hotmail.com

LEUCOCITOS Y PLAQUETAS PLASMA LEUCOCITOS Y PLAQUETAS HEMATÍES COAGULACIÓN ALTERACIÓN PLAQUETAS ONCOHEMATO ANEMIAS

Hematopoyesis

Hemostasia Normal HEMOSTASIA SECUNDARIA Mecanismos Reguladores Red de Fibrina  Estabilizar Trombo Mecanismos Reguladores HEMOSTASIA PRIMARIA Formación Trombo Plaquetario

Mecanismos de la Hemostasia 1 3 Vasoconstricción Formación de fibrina 2 4 Agregado de plaquetas Fibrinólisis

HEMOSTASIA SECUNDARIA MECANISMOS REGULADORES Laboratorio de la Hemostasia HEMOSTASIA PRIMARIA T. de DUKES Recuento de plaquetas Tiempo de Sangría T. de IVY HEMOSTASIA SECUNDARIA Vía Intrínseca TT APTT Vía Común Vía Extrínseca TP T. reptilase INR MECANISMOS REGULADORES

Método fotoóptico para la detección del coágulo Descenso en la transmisión de la luz fotodetector Agregado del reactivo FILTRO 405 nm fibrinógeno fibrina soluble fibrina polimerizada

Superficie de contacto(carga -) VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA Superficie de contacto(carga -) Precalicreina FT/FVII a HMWK(kininógeno de alto peso molecular) Factor XII Factor XIIa Ca2+ TP Extracto tisular (FT+FL) Cl2Ca Factor XI Factor XIa Factor IX Factor IXa Ca2+ FVIIIa Ca2+ APTT FP Factor X Factor Xa Activador(carga -) Fosfolipidos Cl2Ca FVa Ca2+ FP Factor II Trombina FIBRINÓGENO CLAUSS T. DE TROMBINA T. DE REPTILASE Fibrinógeno Fibrina Fibrina estabilizada Ca2+ Factor XIII Factor XIIIa

Tiempo de protombina: expresión de resultados TIEMPO EN SEGUNDOS RATIO = TIEMPO EN SEGUNDOS DEL P. PROBLEMA/T. PLASMA CONTROL %ACTIVIDAD = % DE LA CURVA DE CALIBRACIÓN INR: INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO Ó COCIENTE INTERNACIONAL NORMALIZADO = TIEMPO EN SEGUNDOS DEL PLASMA PROBLEMA TIEMPO EN SEGUNDOS DEL PLASMA CONTROL ISI

HEMOSTASIA SECUNDARIA MECANISMOS REGULADORES Laboratorio de la Hemostasia HEMOSTASIA PRIMARIA T. de DUKES Recuento de plaquetas Tiempo de Sangría T. de IVY HEMOSTASIA SECUNDARIA Vía Intrínseca TT APTT Vía Común Vía Extrínseca TP T. reptilase INR MECANISMOS REGULADORES Fibrinólisis Antitrombina II y III Proteína C y S Cofactor de Heparina Inhibe al V y VIII PDF DD

PROPAGACIÓN ETAPA FINAL Fibrinolisis FIIa FIIa PROPAGACIÓN ETAPA FINAL FIIa FIIa FIIa FIIa FIIa FIIa FIIa FIIa FIIa A B γ D E D FXIII FORMACIÓN DE UN COÁGULO ESTABLE DE FIBRINA Fibrinopétido A Fibrinógeno Fibrinopéptido B FXIII D E FXIIIa Fibrina D E D E D E D E D E Polimerización de la fibrina Estabilización del coágulo de fibrina TFPI FIIa TAFI FT/FVIIa Fibrinolisis

PDF y Dímero D La plasmina no solo degrada la molécula de fibrina sino que también es capaz de degradar la molécula de fibrinógeno produciendo idénticos productos de degradación (PDF), sin embargo los D-dímeros (DD) son exclusivos de la degradación de la molécula de fibrina ya estabilizada por el FXIIIa ya que los enlaces covalentes que se forman entre dos dominios D de la molécula de fibrina estabilizada no pueden ser atacados por la plasmina .Estos DD son de gran importancia en el diagnóstico de enfermedad tromboembólica.

PTI Trombocitopenia Trombocitopatía Defectos membrana plaquetaria CENTRALES Síndrome de Bernard-Soulier (Ib) Tromboastenia de Glanzman (IIb-IIIa) PERIFÉRICAS Defectos liberación sustancias PTI Déficits almacenamiento gránulo PTT Púrpura Schönlein-Henoch Sdr. Tombóticos Microangiopáticos SHU Enfermedad de Rendu-Osler HELLP a Congénitos: HEMOFILIA A y B 1 Déficit de síntesis FC b Adquiridos: HEPATOPATÍAS//DÉFICIT VIT K 2 Déficits de los FC: Enf. DE VON-WILLEBRAND // DÉFICIT DEL FACTOR XIII 3 Consumo excesivo de los FC: CID 4 Anticoagulante circulantes: ANTICOAGULANTE LÚPICO

Trombocitopenias CENTRALES Déficit Cuantitativo:  megacariocitos Déficit Cualitativo: megacariocitos normales PERIFÉRICAS Esplenomegalia Infecciones: VIH, VEB, CMV, hepatitis vírica Fármacos y tóxicos: heparina, tiazidas*... PTI

Ac IgG anti glucoproteína IIb-IIIa Trombocitopenias CENTRALES Déficit Cuantitativo:  megacariocitos Déficit Cualitativo: megacariocitos normales PERIFÉRICAS Esplenomegalia Infecciones: VIH, VEB, CMV, hepatitis vírica Fármacos y tóxicos: heparina, tiazidas*... PTI AGUDA CRÓNICA Enf. De Werlhof Niños Mujeres adultas Infección previa VEB Hemorragias recurren Leve y autolimitado > 6 sem. Brotes Tto y px ok Cronifica Hemotasia 1ª alterada y 2ª normal Trombocitopenia aislada CTC Rituximab Esplenectomía Gammaglobulinas Romiplostin!! Ac IgG anti glucoproteína IIb-IIIa

Trastornos de la Pared de los Vasos Metaloproteinas ADAMTS 13 Endotelio vascular Multímeros FVW  Agregación plaquetaria PTT SHU Anemia hemolítica Trombocitopenia Fiebre Tnos Neurológicos Insuficiencia Renal Infecciones  Shigella, E. Coli Más frec en niños No SNC IR aguda ** Mejor pronóstico PLASMAFÉRESIS

Coagulopatías

Dosificación Factor VIII Déficit F VIII 1 Déficit de síntesis FC Déficit F IX a Congénitos: HEMOFILIA A y B Traumatismo Hemorragia TTO Profilaxis Alteración Vía Intrínseca APTT Factor VIII EACA (no en hematuria) Desmopresina Factor VIII Dosificación Factor VIII Leve 5 – 40% Moderada 1 – 5% Grave < 1% Infecciones: hepatitisy VIH Inhibidores (U. Bethesda) b Adquiridos: HEPATOPATÍAS, DÉFICIT VITAMINA K

Estabilizador de la Fibrina Hemorragias umbilicales RN H. post-traumáticas diferidas 2 Déficits de los FC: Enf. DE VON-WILLEBRAND // DÉFICIT DEL FACTOR XIII Adherencia plaquetaria Transporta factor VIII Plaquetas normales Tiempo de Sangría alargado APTT alargado RIPA ausencia (- IIb) TIPOS I Déficit cuantitativo leve II Déficit cualitativo IIA por defecto IIB por exceso IIN defecto zona unión III Ausencia casi total Desmopresina Factor VIII

Superficie de contacto(carga -) VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA Superficie de contacto(carga -) Precalicreina FT/FVII a HMWK(kininógeno de alto peso molecular) Factor XII Factor XIIa Ca2+ TP Factor XI Factor XIa Factor IX Factor IXa Ca2+ FVIIIa Ca2+ APTT FP Factor X Factor Xa FVa Ca2+ FP Factor II Trombina FIBRINÓGENO CLAUSS T. DE TROMBINA T. DE REPTILASE Fibrinógeno Fibrina Fibrina estabilizada Ca2+ Factor XIII Factor XIIIa

3 FC  APTT, TP, TT plaquetas y fibrinógeno  PFD y Dímero D 4 Consumo excesivo de los FC: CID Agudos PFC + fibrinógeno + plaquetas Infecciones Hemorragia Crónicos FC  APTT, TP, TT plaquetas y fibrinógeno  PFD y Dímero D LAM M3 Preeclampsia Trombosis Heparina Anticoagulante circulantes: ANTICOAGULANTE LÚPICO 4 Activación plaq Agresión endotelio Ac anti-fosfolípido Trombosis Heparina. Cumarínicos * Ojo: profilaxis de abortos  heparina + AAS a bajas dosis

Mecanismos Reguladores Estados de Trombofilia Fibrinólisis Antitrombina II y III Proteína C y S Cofactor de Heparina Inhibe al V y VIII Mutación V Leiden ** Sustitución Arginina 506 por Glutámico Heterocigotos No anticonceptivos orales. Sintrom tras 2ª trombosis Homocigotos Profilaxis con Sintrom tras 1ª trombosis Déficit Antitrombina III Tto con Heparina y APTT normal Déficit Antitrombina II Mutación del Gen de la Protrombina Déficit Proteína C y S

Déficit XII, XI, IX, VIII, AL Plaquetas Tiempo Ivy TP APTT TT Tiempo Reptilase Fibrinógeno PDF Déficit XII, XI, IX, VIII, AL N TAO Heparina Déficit VII Déficit II, V, X Dis/hipo Fibrinogenemias N ó  Enfermedad Von-Willwbrand Trombopenia Trombopatía N ó  Déficit XIII CID

Tratamiento Antitrombótico Fibrinolíticos (__kinasas, rTPA) ** Heparina sódica HBPM (heparina de bajo peso molecular) Anticoagulantes orales ** Anticoagulantes orales Antiagregantes

LEUCOCITOS Y PLAQUETAS PLASMA LEUCOCITOS Y PLAQUETAS HEMATÍES COAGULACIÓN ALTERACIÓN PLAQUETAS ONCOHEMATO ANEMIAS

1 2 3 Médula Ósea Pocas células normales INSUFICIENCIA MEDULAR Completa  Aplasia medular Parcial  Aplasia pura de serie roja MIELOFIBROSIS Células anormales ANEMIA REFRACTARIA O MIELODISPLASIA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA  Vit B12  Ácido fólico ANEMIA DE PROCESOS CRÓNICOS  Eritropoyetina  Inflamatorio crónico 2 3

Estructura del Hematíe 1 Médula Ósea 2 Estructura del Hematíe Déficit de Fe A. Ferropénica Grupo Hem- A. Sideroblástica Cadenas Globina Talasemias 3 Anemias Hemolíticas Esplenomegalia A. hemolítica autoinmune Depósito microvascular de fibrina: Púrpura, CID, síndrome trombótico microangiopático (PTT y SHU). Plasmodium Traumatismo en la circulación Hemólisis por tóxicos (Wilson) EXTRACORPUSCULARES Membrana INTRACORPUSCULARES Esferocitosis Acantocitosis HPN Enzimas Glucolisis Anaerobia Déficit de G6PDH Hb Talasemias A. drepanocítica

Enf. Blackfand-Diamond 1 Médula Ósea Cuantitativos INSUFICIENCIA MEDULAR Completa  Aplasia medular Parcial  Aplasia pura de serie roja Aplasia medular Pancitopenia Biopsia de MO TPH Aplasia pura de serie roja Congénita Enf. Blackfand-Diamond Adquirida Timoma Parvovirus Inmunosupresores Daclizumab

20% 1 Médula Ósea Cualitativos ANEMIA REFRACTARIA O MIELODISPLASIA Alteración sólo serie roja Citopenia Refractaria (3 series) Hematoppoyesis ineficaz Cambios displásicos Citopenia progresiva Riesgo de leucemización Personas mayores (70 años) Resistencia al tratamiento Anemia refractaria Anemia refractaria con sideroblastos en anillo Citopenia refractaria con displasia de varias líneas celulares Citopenia refractaria con displasia de varias líneas celulares con sideroblastos Anemia refractaria con exceso de blastos 1 (<5%) Anemia refractaria con exceso de blastos 2 (5-19%) Síndrome mielodisplásico con delección 5q 20% 5 azacitidina Talidomida Lenalidomida

1 Médula Ósea DÉFICIT DE VIT B12 Manifestaciones Neurológicas Cualitativos ANEMIA MEGALOBLÁSTICA  Vit B12  Ácido fólico DÉFICIT DE VIT B12 Anemia perniciosa Postgastrectomía Vegetarianos Sobrecrecimiento bacteriano Insuficiencia pancreática Botriocéfalo Óxido nítrico Autoanticuerpos Ac anti células parietales Ac anti factor intrínseco Atrofia gástrica Ausencia FI. Aclorhidria Hipergastrinemia Manifestaciones Neurológicas Degeneración Combinada Subaguda o Mielosis Funicular DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO Alcohol ** Fármacos: zidovudina, cotrimoxazol

1 Médula Ósea VCM > 110 Ferritina  Cualitativos ANEMIA MEGALOBLÁSTICA  Vit B12  Ácido fólico VCM > 110  Homocisteína y metilmalónico Seudo-UNDRITZ: hipersegmentación nuclear en PMN Punteado basófilo Anillos de Cabot Cuerpos de Howell Jolly  Homocisteína Cualitativos ANEMIA DE PROCESOS CRÓNICOS  Eritropoyetina  Inflamatorio crónico Déficit de Transferrina Ferritina  Bloqueo Fe depósitos Liberación de Hepcidina Menor actividad EPO IL-1, FNT, interferón

F I S O P A T L G Resumiendo… Citoquinas proinflamatorias Fagocitosis DMT-1 Ferroportina EPO Hepcidina La presencia de anemia se correlaciona con la actividad de la enfermedad de fondo y se considera a mediadores de las respuestas inmunes e inflamatorias, tales como el TNF, la IL-1 y los INT como agentes responsables. Las concentraciones de estas citoquinas están incrementadas en los pacientes con desordenes asociados a la anemia por enfermedad crónica. -Desregulación de la homeostasis del hierro: El punto clave de la anemia por enfermedad crónica es el desarrollo de disturbios de la homeostasis del hierro, con una exagerada captación y retención del hierro dentro de las células del sistema reticuloendotelial. Esto lleva a una redirección del hierro de la circulación hacia los depósitos de reserva, limitando la disponibilidad del hierro tanto para las células progenitoras ereitroides como para la eritropoyesis. En los procesos inflamatorios crónicos la incorporación del hierro por los macrofagos se debe principalmente al mecanismo de eritrofagocitosis y sobreregulacion en la expresión de la proteina transportadora divalente (DMT1). Estos estimulos pro inflamatorios provocan una desregulación den la expresión de ferroportina, bloqueando por lo tanto la lieracion de y hierro de estas celulas. La identificación de la hepcidina, ha permitido entender la relación de la respuesta inmune con la homeostasis del hierro y la anemia por enfermedad crónica. La expresión de la hepcidina esta inducida por los lipopolisacáridos e IL-6. La sobreexpresion de hepcidina resulta en anemia severa deficiente de hierro ya que produce una disminución de la absorción duodenal del mismo y el bloqueo de la liberación de hierro de los macrófagos que ocurre en la anemia por enfermedad cronica. Absorción Fe Ferroportina N Engl J Med. 352;10 march10,2005 N Engl J Med 352;10 march10, 2005

Estructura del Hematíe SATURACIÓN TRANSFERRINA 2 Estructura del Hematíe Déficit de Fe A. Ferropénica HIERRO SÉRICO 50-150 µg/dl FERRITINA 50-200 µg/L HIERRO EN MO TRANSFERRINA 250-360 µg/dl SATURACIÓN TRANSFERRINA 30-50% IDH CHCM (333%) HCM (322pgr) VCM 80-100 fl   Microcitosis

Estructura del Hematíe SATURACIÓN TRANSFERRINA 2 Estructura del Hematíe Grupo Hem- A. Sideroblástica  Protoporfirina Hereditarias Adquiridas Primarias  Síndromes mielodisplásicos (AR) Secundarias** Tóxicas: isoniacidas, alcohol, Pb... Neoplasias: MM tras tto alquilantes Colagenosis  Hierro HIERRO SÉRICO 50-150 µg/dl FERRITINA 50-200 µg/L HIERRO EN MO TRANSFERRINA 250-360 µg/dl SATURACIÓN TRANSFERRINA 30-50% IDH CHCM (333%) HCM (322pgr) VCM 80-100 fl  N N ó  N ó  ó  Cadenas Globina Talasemias

 3 3a RETICULOCITOSIS y  HAPTOGLOBINA Anemias Hemolíticas  BILIRRUBINA INDIRECTA Y LDH 3a Anemias Hemolíticas EXTRACORPUSCULARES (I) Traumatismo en la circulación Hemólisis cardíaca: válculas protésicas Depósito microvascular de Fibrina: CID, PTT, SHU... Trauma externo: maratón, marcha, kárate Anemia hemolítica por Tóxicos Metales pesados  Cobre  Enfermedad de Wilson Infecciones  Paludismo, Babesia

 +   3 3a Ig G Ig M Ig G RETICULOCITOSIS y  HAPTOGLOBINA Anemias Hemolíticas RETICULOCITOSIS y  HAPTOGLOBINA  BILIRRUBINA INDIRECTA Y LDH 3a Anemias Hemolíticas EXTRACORPUSCULARES (II) Esplenomegalia e Hiperesplenismo Test de Coombs Anemia Hemolítica Autoinmune Corticoides AH por Anticuerpos Calientes* +   Síndromes Linfoproliferativos Lupus Eritematoso Sistémico Ig G AH por Anticuerpos Fríos Enfermedad por Crioaglutininas Acrocianosis Ig M Síndromes Linfoproliferativos (Ac monoclonales) Infecciones: VEB, mycoplasma (Ac policlonales) Frío Hemoglubinuria Paroxística A Frigore Ig G Idiopática* Causas conocidas: Enfermedad Viral (Sarampión, Sífilis) AH por Fármacos

Anemias Hemolíticas INTRACORPUSCULARES 3 Anemias Hemolíticas 3b Anemias Hemolíticas INTRACORPUSCULARES MEMBRANA  Espectrina Hª familiar Esplenectomía Anemia + Ictericia + Esplenomegalia + Colelitiasis  CHCM y  Resistencia Osmótica Corrige con glucosa ESFEROCITOSIS* Hepatopatías crónicas Hepatitis neonatal Síndrome de Zieve A--lipoproteinemia Anorexia nerviosa  Colesterol y fosfolípidos N Espículas irregulares ACANTOCITOSIS Déficit Proteínas HPN Inhibidoras Complemento Activadoras Fibrinólisis HEMÓLISIS TROMBOSIS Ausencia de proteínas CD55 y CD59 Test de HAM positivo FA intraleucocitaria descendida Corticoides Eculizumab (anti CD5) TPH

3 3b Anemias Hemolíticas Anemias Hemolíticas INTRACORPUSCULARES ENZIMAS Alteración de la Glucólisis Anaerobia Alteración del Metabolismo de las Purinas Vía de las Pentosas. Déficit de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa Déficit enzimático más frecuente del organismo Herencia Ligada al Sexo Desencadenante Crisis hemolítica Infecciones** Acidosis metabólica Fármacos Habas (favismo) Tóxicos

Anemias Hemolíticas INTRACORPUSCULARES 3 Anemias Hemolíticas 3b Anemias Hemolíticas INTRACORPUSCULARES Anemia Drepanocítica o de Células Falciformes Hb inestables Hb con afinidad alterada para el oxígeno Metahemoglobinemia Talasemias Talasemia ALFA / Talasemia BETA HEMÓLISIS + ERITROPOYESIS INEFICAZ  TALASEMIA MENOR // RASGO TALASÉMICO   TALASEMIA MAYOR // ANEMIA DE COOLEY HEMOGLOBINA Cadena  (Glutámico x Valina) Rasgo Falciforme (heterocigotos) Drepanocitosis (homocigotos) Anemia Hemolítica (hipoxia) Autoesplenectomía (infartos esplénicos repetidos) Crisis Dolorosas por oclusión vascular** Osteomielitis por Salmonella Hemoglobina S Asintomáticos No tratamiento. Ác. fólico Pseudopoliglobulia Microcítica Transfusiones (hemocromatosis) Ácido fólico Desferroxiamina + Vit C Trasplante de Progenitores

SATURACIÓN TRANSFERRINA PROTOPORFIRINA LIBRE ERITROCITARIA FERROPENIA TRASTORNOS CRÓNICOS SIDEROBLÁSTICA RASGO TALASEMIA  RASGO TALASEMIA  HEMATIES 4’15-4’9 X10 6/mm3  N ó  HEMOGLOBINA H 13-18 mg/dl M 12-16 mg/dl HIERRO SÉRICO 50-150 µg/dl  N FERRITINA 50-200 µg/L HIERRO EN MO TRANSFERRINA 250-360 µg/dl SATURACIÓN TRANSFERRINA 30-50% PROTOPORFIRINA LIBRE ERITROCITARIA 30-50 µg/dl HEMOGLOBINA A2 (2%) IDH CHCM (333%) HCM (322pgr VCM 80-100 fl Microcitosis N ó  ó 

LEUCOCITOS Y PLAQUETAS PLASMA LEUCOCITOS Y PLAQUETAS HEMATÍES COAGULACIÓN ALTERACIÓN PLAQUETAS ONCOHEMATO ANEMIAS

Hematopoyesis LINFOCITOS MÉDULA ÓSEA GANGLIOS LINFÁTICOS

¿CÉLULA PATOLÓGICA? MORFOLOGÍA CITOQUÍMICA INMUNOFENOTIPO CITOGENÉTICA

SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES Derivan de la MÉDULA ÓSEA Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICA Diagnóstico: BIOPSIA/ASPIRADO MÉDULA ÓSEA LEUCEMIA AGUDA SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES LLA (*) LANL/LMA LMC Policitemia Vera Trombocitemia Esencial Mielofibrosis idiopática Mieloma Múltiple Macroglobulinemia de Waldestron MGUS Enf. de las cadenas pesadas

Derivan de GÁNGLIOS LINFÁTICOS Clínica: ADENOPATÍAS (*) Diagnóstico: BIOPSIA del GANGLIO LINFOMAS SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS Linfoma Hodgkin Linfoma Linfocítico (No Hodgkin) LLC-B LLC-T Leucemia/linfoma T del adulto Leucemia Prolinfocítica Síndrome Sezary Tricoleucemia

Derivan de los GÁNGLIOS LINFÁTICOS Clínica: ADENOPATÍAS (*) Diagnóstico: BIOPSIA del GANGLIO LINFOMAS SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS Linfoma Hodgkin Linfoma Linfocítico (No Hodgkin) LLC-B LLC-T Leucemia/linfoma T del adulto Leucemia Prolinfocítica Síndrome Sezary Tricoleucemia

1.a. Linfoma Hodgkin. AP y CLÍNICA CÉL. REED - STERNBERG CD30 CD25 CD15 Patognomónica Adenopatías Centrípetas Indoloras Signo HOSTER Lesiones óseas osteoblásticas Síntomas B Síndrome VCS Lesión Renal

PREDOMINIO LINFOCÍTICO DEPLECCIÓN LINFOCÍTICA 1.a. Linfoma Hodgkin. CLASIFICACIÓN PREDOMINIO LINFOCÍTICO - Niños varones - Linfocitos pequeños - Adenopatía única - MEJOR pronóstico ESCLEROSIS NODULAR** - Mujeres jóvenes - Cél. Lacunares. Fibrosis - A+Masa mediastínica - MÁS frecuente CELULARIDAD MIXTA* - Edad media - Cél neoplásicas=reactivas - Síntomas sistémicos - Relación > con VEB DEPLECCIÓN LINFOCÍTICA - Edad avanzada - Cél RS y focos necrosis - SíntomasB y diseminación - PEOR pronóstico

LINFOMA NO HODGKING  SUBTIPO HISTOLÓGICO 1.a. Linfoma Hodgkin. ESTADIAJE I Un sólo Grupo Ganglionar o una sola región Extraganglionar (Ie) II Varios grupos ganglionares, al mismo lado del diafragma. Más de un territorio extralinfático por contigüidad (IIe) III Ambos lados del diafragma III1 ½ superior del abdomen (ganglios portales, celíacos y bazo) III2 ½ inferior del abdomen (ganglios paraaórticos, ilíacos y mesentéricos) IIIs Si se afecta el Bazo (III1s, III2s) IIIe Afectación extralinfática por contigüidad IV Diseminado a órganos extralinfáticos con/sin ganglios (sangre y mo) PRONÓSTICO LINFOMA NO HODGKING  SUBTIPO HISTOLÓGICO X Masa Bulki (tto RT) A No síntomas B B Síntomas B

ABVD 1.a. Linfoma Hodgkin. TRATAMIENTO RT MOPP ADRIAMICINA BLEOMICINA VINBLASTINA DACARVACINA Estadío IA ABVD RT MOPP

1.b. Linfoma No Hodgkin. CLÍNICA y DG LINFADENOPATÍAS indoloras y simétricas SÍNTOMAS B: fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso Prurito (No síntoma B) Esplenomegalia  LDH (mal pronóstico) TAC BIOPSIA de MO PET

LINFOMA HODGKING  ESTADÍO DE LA ENFERMEDAD B 1.b. L. No Hodgkin. CLASIFICACIÓN Leucemia/linfoma linfoblástico de precursores B Linfoma linfocítico de células pequeñas /leucemia linfoma B Trisomía 12. CD5 Menor malignidad ¿†? Síndrome de Richter Linfoma linfoplasmocítico o Inmunocitoma Virus Hepatitis C Linfoma de células del manto t(11;14) bcl-1 CD5 Ciclina D1 Mal pronóstico Gran esplenomegalia Poliposis linfomatoide Linfoma Folicular t(14;18) bcl-2 Cél del centro germinal Linfoma MALT Gástrico  Helicobacter Gl. Salivares  S. Sjögren Tiroideo  T. Hashimoto Linfoma de la zona marginal esplénica Linfoma difuso de células grandes bcl-2 bcl-6 Linfoma primario de cavidades VH 8; + frec VIH Linfoma de Burkitt t(8;14) c-myc Más Maligno “Cielo estrellado” VEB PRONÓSTICO 2º LINFOMA HODGKING  ESTADÍO DE LA ENFERMEDAD 1º

IPI 1.b. Linfoma No Hodgkin. PRONÓSTICO EDAD > 60 ESTADÍO III Y IV EXTRAGANGLIONAR MEG (ECOG) LDH  FACT RIESGO 0-1 Bajo 2 Bajo-intermedio 3 Intermedio-alto 4 Alto

CHOP Rituximab 1.b. L. No Hodgkin. TRATAMIENTO Ciclofosfamida Adriamicina Vincristina Prednisona CHOP Ac Monoclonal anti CD20 Rituximab

Derivan de los GÁNGLIOS LINFÁTICOS Clínica: ADENOPATÍAS (*) Diagnóstico: BIOPSIA del GANGLIO LINFOMAS SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS Linfoma Hodgkin Linfoma Linfocítico (No Hodgkin) LLC-B LLC-T Leucemia/linfoma T del adulto Leucemia Prolinfocítica Síndrome Sezary Tricoleucemia

Infecciones y 2ª Neoplasia Anemia y Trombocitopenia 2.a. LLC-B** Autoinmunidad Infecciones y 2ª Neoplasia Anemia y Trombocitopenia Asintomático CD19 CD20 CD5 Trisomía 12 PRONÓSTICO Evolución a Leucemia Prolinfocítica Síndrome de Richter: posible transformación Linfoma Inmunoblástico tamaño de ganglios y bazo  LDH TRATAMIENTO Se inicia si: Síntomas Linfadenopatías deformantes Leucocitosis > 150000 FLUDARABINA CICLOFOSFAMIDA RITUXIMAB

2.c. Leucemia/Linfoma T del Adulto 2.b. LLC-T 2.c. Leucemia/Linfoma T del Adulto H T L V I ESTRONGILOIDES 2.d. Leucemia Prolinfocítica Mala evolución de una LLC CD5 negativo Mucha más leucocitosis Esplenomegalia >>>

2.e. Síndrome de Sezary 2.f. Tricoleucemia M F I U C N O G S O I I S D Biopsia Piel Cél CD4 Núcleo Cerebriforme Microabscesos de Pautrier Invasión medular 2.f. Tricoleucemia CLÍNICA: Pancitopenia Esplenomegalia dolorosa Infecciones Asocia vasculitis Adenopatías retroperiotneales DIAGNÓSTICO Biopsia de mo TRATAMIENTO Cladribina Rituximab Esplenectomía * Cél B con prolongaciones. Fosfatasa ácida tartrato resistente. CD25 +

Derivan de la MÉDULA ÓSEA Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICA Diagnóstico: BIOPSIA MÉDULA ÓSEA LEUCEMIA AGUDA SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES LLA (*) LANL/LMA LMC Policitemia Vera Trombocitemia Esencial Mielofibrosis idiopática Mieloma Múltiple Macroglobulinemia de Waldestron MGUS Enf. de las cadenas pesadas

1. Leucemias Agudas

LMA / LANL LAL

1.a. L. Aguda Linfoblástica. CLÍNICA Síndrome constitucional LINFADENOPATÍAS Y ESPLENOMEGALIA Pancitopenia Anemia Infecciones Hemorragias Síndrome de la Vena Cava Superior Infiltración Meníngea Recidivas SNC** Testicular* Ocular y Pulmonar

1.a. L. Aguda Linfoblástica. SUBTIPOS LAL COMÚN O Pre B - Más frecuente - Mejor pronóstico - Buen pronóstico: t(1;19) t(12;21) - Mal pronóstico: t(9;22) t(4;11) FORMA T NULAS FORMA B - Menos frecuente - Peor pronóstico - Traslocación (8;14) - Oncogén c-myc. Tdt (-)

TIT (MTX+citarabina+PDN) 1.a. LLA. PRONÓSTICO Y TTO FACTOR FAVORABLE DESFAVORABLE Edad Niños 1-9 años Adultos16-35 años Niños <1 y >10 años Adultos > 35 años Infiltración SNC No Si Leucocitos < 20000/mm3 > 50000/mm3 Citogenética Hiperploidía > 50 t (12;21) Hipodiploidía t(9,22)-Cr Philadelphia t(4,11) Blastos en mo a las 2 semanas del tto < 5% > 20% Aspergilosis invasiva Neumonía Pneumocysti carinii INDUCCIÓN PDN + VCR + ASP CONSOLIDACIÓN/MANTENIMIENTO MTX + 6-MP SNC TIT (MTX+citarabina+PDN)

1.b. Leucemia Aguda No Linfoblástica FACT. MAL PRONÓSTICO Cromosoma Ph; t(9,11) Enf. Preleucémica (SMD) > 60 años Formas 2ª a QT Aberraciones moleculares Leucostasis Manifestaciones Isquémicas BASTONES DE AUER

ARA-C M3 ATRA 1.b. Leucemia Aguda No Linfoblástica Criterios de Bajo Riesgo t(8;21), inv 16 INDUCCIÓN  ARA-C + antraciclina +/- etopósido MANTENIMIENTO  ARA-C (citarabina) Riesgo elevado fact. mal pronóstico TMO M3 ATRA

Infiltración piel, encías y SNC SUBTIPO FAB % C. Auer Peroxidasa Esterasa PAS Citometría de Flujo Citogenética Clínica M0; no diferenciada 2-3 CD13, 33 M1; sin maduración 20 + CD13, 33, 34, HLA-DR M2; con maduración 25 +++ CD13, 15, 33, 34, HLA-DR t(8;21) gen AML01-ETO M3; promielocítica 10 CD13, 15, 33 t(15;17) gen PML/RAR CID M4; mielomonocítica CD11b, 13, 14, 15, 33, HLA-DR M4Eo; inv 16 Infiltración piel, encías y SNC M5; monocítica t(9;11) M6; eritroleucémica 5 CD33, HLA-DR Fibrosis mo M7; megacariocítica ++ CD33, 41 L1; blastos pequeños 75 LAL preB CD10 (CALLA+) TDT+ t(9;22) y otras Hepatoesplenomegali. Infiltración de SNC y testículos. Adenopatías L2; blastos grandes LAL T FA+, TDT+ CALLA- L3; vacuolado TDT´- t(8;14)

Derivan de la MÉDULA ÓSEA Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICA Diagnóstico: BIOPSIA MÉDULA ÓSEA LEUCEMIA AGUDA SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES LLA (*) LANL/LMA LMC Policitemia Vera Trombocitemia Esencial Mielofibrosis idiopática Mieloma Múltiple Macroglobulinemia de Waldestron MGUS Enf. de las cadenas pesadas

2. Síndromes Mieloproliferativos Crónicos PV MF TE LMC HEMATÍES   N N o  LEUCOCITOS   o   PLAQUETAS FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA  o N FIBROSIS M.O.  +++ ESPLEMOMEGALIA + CROMOSOMA PH. - MUTACIÓN JAK2 Hiperuricemia  LDH  Vit.B12

2.a. Leucemia Mieloide Crónica LEUCOCITOSIS MADURA (100000-250000) 30% crisis blástica IMATINIB 400 mg Dasatinib // Nilotinib CROMOSOMA PHILADELPHIA (Cr 22) REORDENAMIENTO bcr-abl

2.b. Policitemia Vera EPO N o  EPO  SECUNDARIA PRIMARIA POLIGLOBULIA TUMORES HIPOXEMIA  Afinidad Hb-O2 PRIMARIA EPO N o  POLICITEMIA VERA

Dos primeros A y dos parámetros B 2.b. Policitemia Vera. DIAGNÓSTICO CRITERIOS CARACTERÍSTICAS A1 Masa eritrocitaria 25% por encima de los valores medios de referencia A2 Exclusión de causas de policitemia secundaria A3 Esplenomegalia palpable A4 Positividad marcadores clonales (anormalidades citogenéticas) B1 Trombocitosis  400.000/mm3 B2 Leucocitosis neutrofílica (10.000/mm3) en ausencia de fiebre o infección B3 Esplenomegalia evidenciada por ecografía o radioisótopos B4 Bajos niveles séricos de eritropoyetina A1 + A2 + A3 o A4 ------ Dos primeros A y dos parámetros B

2.b. Policitemia Vera. TRATAMIENTO TROMBOSIS † SANGRÍAS AAS ANAGRELIDE ANTI PROLIFERATIVO HIDROXIUREA ÁC. ÚRICO  PRURITO ERITROMELALGIA ALOPURINOL CIPROHEPTADINA AAS

(Metaplasia Mieloide Bazo) Leucoeritroblastosis PLAQUETAS > 600.000 HEMORRAGIA disfuncionants DIAGNÓSTICO POR EXCLUSIÓN HIDROXIUREA ANAGRELIDE 2.c. Trombocitemia Esencial 2.d. Mielofibrosis Idiopática HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR (Metaplasia Mieloide Bazo) ANEMIA MIELOPTÍSICA Dacriocitos Leucoeritroblastosis BIOPSIA DIAGNÓSTICA (PAMO blanca) DD con MIELOFIBROSIS SECUNDARIAS HIDROXIUREA TPH

Derivan de la MÉDULA ÓSEA Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICA Diagnóstico: BIOPSIA MÉDULA ÓSEA LEUCEMIA AGUDA SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES LLA (*) LANL/LMA LMC Policitemia Vera Trombocitemia Esencial Mielofibrosis idiopática Mieloma Múltiple Macroglobulinemia de Waldestron MGUS Enf. de las cadenas pesadas

3. Gammapatía Monoclonal PARAPROTEINEMIA ORINA Ig MÉDULA ÓSEA MIELOMA +++ G > A > cadenas ligeras Cél. Plasmáticas WALDESTRÖM No o poca M Cél. Linfoplasmocitarias MGUS Cualquiera

3.a. Mieloma Múltiple. CLÍNICA ASINTOMÁTICA DOLOR ÓSEO** INFECCIONES AFECTACIÓN RENAL VSG  Anemia Paraproteinemia INSUFICIENCIA MO HIPERCALCEMIA HIPERVISCOSIDAD Astenia Anorexia Náuseas y vómitos Poliuria Polidipsia Estreñimiento Confusión

3.a. Mieloma Múltiple. DIAGNÓSTICO CRITERIOS MAYORES MENORES Plasmocitoma en biopsia tisular MO: plasmáticas > 30% Pico monoclonal sérico > 3’5 g/dl si es IgG, 2 si es IgA o una proteinuria de cadenas ligeras > 1 g/día Celularidad en MO 10 – 30 % Pico monoclonal < al criterio mayor Lesiones osteolíticas radiológicas  De inmunoglobulinas normales

ESTADIOS SEGÚN DURIE-SALMON Clasificación basada en 3.a. Mieloma Múltiple. CLASIFICACIÓN ESTADIOS SEGÚN DURIE-SALMON ESTADIO CONDICIONES MASA TUMORAL I Todas las enumeradas: Hemoglobina > 10g/dl Calcemia < 12 mg/dl Rx normal o con lesión única Paraproteína poco elevada: IgG < 5 g/dl IgA < 3 g/dl Cadenas ligeras en orina < 4 g/dl Baja II No cumple ni I ni III Intermedia III Uno o más de: Hemoglobina < 8’5 g/dl Calcemia > 12 mg/dl Lesiones osteolíticas intensas Paraproteína muy elevada: IgG > 7 g/dl IgA > 5 g/dl Cadenas ligeras en orina > 12 g/dl Alta A: Creatinina < 2 mg/100 ml B: Creatinina > 2 mg/100 ml Clasificación basada en 2 microglobulina I 2microglobulina < 3’5 + albúmina > 3’5 II ni I ni II III 2microglobulina > 5’5

3.a. Mieloma Múltiple. TRATAMIENTO BORTEZOMIB + PDN+MELFALÁN INTERFERON  BORTEZOMIB+ LENALIDOMIDA+PDN INDUCCIÓN A LA REMISIÓN LENALIDOMIDA LENALIDOMIDA + BORTEZOMIB MANTENIMIENTO Asintomático NO se trata, al igual que la LLC

Venas Arrosariadas “en Salchicha” 3.b. Macroglobulinemia Waldeström Monoclonal B IgM HIPERVISCOSIDAD Fondo de Ojo Venas Arrosariadas “en Salchicha” Lesiones Líticas Hipercalcemia Trisomía 12 3.c. MGUS Ancianos. 10% > 75 años Componente M 5 -6 % de cél plasmáticas en m o NO clínica Transformación MM 10-20% 3.d. Enfermedad de las Cadenas Pesadas

Diferencias entre MM y GMSi MIELOMA MÚLTIPLE GMSi FRECUENCIA + ++++ SÍNTOMAS, SIGNOS Y COMPLICACIONES Dolor óseo, lesiones óseas, compresión radicular o medular, polineuropatía, infecciones IR, insuficiencia de la mo, hipercalcemia, hiperviscosidad (alteraciones neurológicas, visuales, hemorrágicas, ICC…) Asintomático por definición. No hay anemia, ni insuficiencia renal, ni hipercalcemia ni lesión ósea. PROTEINURIA DE BENCE-JONES ++ Menos frecuente e intensa ÍNDICE DE TIMIDINA TRITIADA > 1 % < 1 % CELULARIDAD PLASMÁTICA EN MO > 10% (criterio menor) > 30% (criterio mayor) < 10% EPIDEMIOLOGÍA Más frecuente en edad media o avanzada 1% de la población > 50 años 10% de la población > 75 años COMPONENTE M Pico monoclonal sérico > 3’5 g/dl si es IgG, 2 d/dl si es IgA, o proteinuria de cadena ligera > 1 g/día (criterio mayor) Pico monoclonal sérico inferior al criterio mayor (criterio menor) Pico monoclonal sérico < 3g/dl Proteinura de Bence-Jones en orina generalmente negativa PRONÓSTICO Malo Bueno TRATAMIENTO Si es asintomático no requiere tto Si tiene manifestaciones clínica QT No requiere tratamiento 25% evoluciona a MM

TPH (Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos) Piel: exantema eritrodermia Hígado: ibtericia obstructiva Intestino: naúseas, diarrea EICH Aguda TMO Alogénico Liquen plano-esclerodermiforme Fallo hepatocelular Malabsorción Bronquiolitis obliterante Crónica

LOS GRANDES LOGROS SE CONSIGUEN PASO A PASO MUCHAS GRACIAS Y SUERTE!!