INSTRUMENTO LEGAL y ACADÉMICO INSTRUMENTO LEGAL y ACADÉMICO EXISTEN VARIOS MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA EXISTEN VARIOS MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA EXISTEN.

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2 INSTRUMENTO LEGAL y ACADÉMICO INSTRUMENTO LEGAL y ACADÉMICO EXISTEN VARIOS MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA EXISTEN VARIOS MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA EXISTEN UNA NORMA PARA LA CONSTRUCCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA EXISTEN UNA NORMA PARA LA CONSTRUCCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA NECESIDAD DE MEJORAR NUESTRAS HISTORIAS CLÍNICAS NECESIDAD DE MEJORAR NUESTRAS HISTORIAS CLÍNICAS

3 HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

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17 HERRAMIENTA PARA EL ESTUDIO Y ABORDAJE DE LA FAMILIA

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59 CONSTRUCCIÓN HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS EN UN CASO CLÍNICO de SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALTERACIÓN DE LOS GÓBULOS ROJOS. CONSTRUCCIÓN HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS EN UN CASO CLÍNICO de SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALTERACIÓN DE LOS GÓBULOS ROJOS.

60 9 de setiembre, 2014 - Una mujer de 27 años sin antecedentes patológicos, consulta porque en una evaluación para ingresar a un trabajo le detectaron Hb=10g/dl. - La paciente está asintomática y al interrogarla refiere menstruaciones abundantes. - El método anticonceptivo que usa es el DIU desde hace 2 años luego de su primer embarazo. - Fuma15cg/día desde los 21 años. - Antecedentes familiares : madre hipotiroidea. En este caso el médico solicita un nuevo hemograma (Hto, Hb e índices hematimétricos) para ver que problemas hay en su glóbulos rojas ya que su Hb es baja. Si se confirma que los góbulos son pequeños (microcíticos) y es pálidos (hipocrómía) podría establecerse que tiene una anemia.

61 1. Control de salud 09/09/14 2. Tabaquismo 09/09/14 3. DIU (2012) 09/09/14 4. Madre hipotiroidea 09/09/14 A. Hb 11g/dl 09/09/14

62 Desarrollo de Problemas A. laboratorio Hb 11g/dl A. laboratorio Hb 11g/dl Refiere que tuvo que realizarse un chequeo para ingresar a un empleo y la derivaron a consulta clínica porque la Hb está baja. Cuando el médico pregunta por otros síntomas, manifiesta estar con somnolencia, mareos y fatiga física (pero lo había adjudicado a que está nerviosa por conseguir un empleo), dado que es madre soltera de un niño de 2 años) y vive con sus padres porque es única hija. Manifiesta haber sido muy sana, ha tenido las enfermedades infectocontagiosa comunes de la niñez sin complicaciones. Menarca a los 12 años, dismenorrea y menstruaciones abundantes con ciclos regulares, duración 7-10 días. Presenta antecedentes de trastornos alimentarios (Pica) desde su infancia. 2. Tabaquismo. Inicio desde los 21 años y actualmente ha alcanzado la cifra de 15cg/d. 2. Tabaquismo. Inicio desde los 21 años y actualmente ha alcanzado la cifra de 15cg/d. 3. MAC DIU. Después de su embarazo y parto que tuvo sin problemas. 3. MAC DIU. Después de su embarazo y parto que tuvo sin problemas. 4. Madre hipotiroidea (no recuerde desde cuando). 4. Madre hipotiroidea (no recuerde desde cuando). Está muy asustada por lo que está pasando. Examen físico s/p; normotensa y resto de signos vitales normales; IMC 18.

63 Genograma -------- ---------- -------- 1960 1965 1987 2012 2009 1990

64 Plan Inicial Dx:Anemia? Causas? Dx:Anemia? Causas? Mx: Solicitud de hemograma completo, índices hematimétricos, RDW (coeficiente de variación eritrocitaria), Hierro (Fe) y Ferritina. Mx: Solicitud de hemograma completo, índices hematimétricos, RDW (coeficiente de variación eritrocitaria), Hierro (Fe) y Ferritina. Tx: ------------- Tx: ------------- Ex: explicación brindada al paciente Ex: explicación brindada al paciente

65 Los glóbulos rojos, hematíes ó eritrocitos ( griego ἐ ρυθρός, "rojo", y κύτος, "bolsa"), son los elementos formes cuantitativamente más numerosos de la sangre.griego elementos formessangre La hemoglobina principal componente y pigmento que le otorga su color, transporta el oxígeno y el dióxido de carbono hacia los diferentes tejidos del cuerpo.hemoglobinaoxígeno Los eritrocitos humanos, carecen de núcleo y de mitocondrias, por lo que deben obtener su energía metabólica a través de la fermentación láctica, utilizando la Glucosa para producir energía mediante la Glucólisis. Por tanto es incapaz de sintetizar proteínas y lípidos.núcleomitocondriasfermentación láctica Producidos por la Médula ósea (huesos largos) e Hígado (SER); el Bazo actúa como reservorio. La Médula ósea se encuentra en constante actividad (AFO; Vit B12; Fe) Su forma oval, bicóncava y aplanada le otorga flexibilidad para atravesar capilares (O2). Valor normal entre 4.500.000 (mujer) y 5.400.000 (hombre) por milímetro cúbico ó microlitro de sangre (1.000 veces más que los leucocitos).mujerhombremilímetro cúbicomicrolitroleucocitos El exceso de glóbulos rojos se denomina policitemia y su deficiencia se llama anemia.policitemiaanemia

66 GR eritrocitos GB neutrófilo GB eosinófilo GB linfocito

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71 15g Hb x 1,34ml = 20,1ml de O2 si la Hb está saturada al 100%

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73 Pocos cambios pH Tº PCO2 2-3 BPG Disminución afinidad Hb al O2 (Efecto Bohr) con % saturación O2 más baja pH Tº PCO2 2-3 BPG Efecto Haldane % saturación Hb 97% Profundidad del mar ó cámaras presurizadas 104 mmHg pO2 Montaña 100-70 mmHg pO2 10-40 mmHg pO2

74 Anemia Disminución Hb afinidad al O2 (Efecto Bohr) con % saturación O2 más baja

75 Anemia se define como baja concentración de hemoglobina en la sangre.hemoglobina La anemia no es una enfermedad, sino un signo que puede estar originado por múltiples causas (deficiencia de hierro, por ingesta insuficiente de este mineral en la alimentación, o por pérdidas excesivas debido a hemorragias ó mujeres en edad fértil por pérdidas periódicas de sangre durante la menstruación. Anemia ferropénicasignohierrohemorragias

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77 glóbulos rojos Los reticulocitos son glóbulos rojos que no han alcanzado su total madurez. plasma sanguíneoanemias Eritropoyesis Se encuentran en niveles elevados en el plasma sanguíneo en algunas anemias, cuando el organismo incrementa la producción de glóbulos rojos y los envía al torrente sanguíneo antes de que sean maduros, indica Eritropoyesis. Representan el 0,5-1,5% del conteo de glóbulos rojos punteado basófilo, cuerpos de Howell Jolly

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79 Rangos de normalidad Población, Geografía y Altitud Población, Geografía y Altitud A nivel del mar encontraremos valores normales más bajos de hemoglobina, y a gran altura los valores normales son más altos, pues la menor presión parcial de oxígeno obliga al organismo a optimizar su transporte. nivel del marpresión parcialoxígenonivel del marpresión parcialoxígeno Trastornos en la producción de los eritrocitos: Trastornos en la producción de los eritrocitos: 1. Eritropoyesis insuficiente (Eritropoyetina)5. Infecciones (anemia) 2. Eritropoyesis inefectiva (síntesis ác. nucleicos; AFO; Vit. B12)6. Enferm. Renal, Hepática, Intestinal 3. Defecto grupo Hem (Fe)7. Medicamentos (ADN; mucosa gástrica) 4. Síntesis de Globinas(Talasemias; Drepanocitosis)8. Malnutrición; Alcoholismo; Celiaquía Sexo Número de Eritrocitos Hematocrito Hemoglobina Sexo Número de Eritrocitos Hematocrito Hemoglobina Hombres 4,2-5,4 x 106/mm3 42-52 % 13-17 g/dl Hombres 4,2-5,4 x 106/mm3 42-52 % 13-17 g/dl Mujeres 3,6-5,1 x 106/mm3 36-48 % 12-16 g/dl Mujeres 3,6-5,1 x 106/mm3 36-48 % 12-16 g/dl

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82 Índices eritrocitarios (adultos) Volumen corpuscular medio (VCM), se obtiene dividiendo el hematocrito entre el número de hematíes. Valores normales: 78 - 100 fL Hemoglobina corpuscular media (HCM), se obtiene dividiendo el valor de la hemoglobina entre el número de hematíes. Valores normales: 27 - 32 pG Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), se obtiene dividiendo el valor de la hemoglobina entre el hematocrito. Valores normales: 30 - 35 g/dL LeucocitosLeucocitos: Valores normales: 4,8 - 10,5 mil/mm³ PlaquetasPlaquetas: Valores normales: 150.000 - 400.000 /mm³ ReticulocitosReticulocitos: Valores normales: 0,9-1,5 % del valor de los hematíes

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86 RDW coeficiente de variación eritrocitaria ¿Qué significa RDW? ¿Qué significa RDW? RDW es la abreviatura de "ancho de distribución de glóbulos rojos" (red blood cell distribution width). Según el Laboratorio de Examenes en Línea, RDW calcula los diferentes tamaños de los glóbulos rojos (RBC, por sus siglas en inglés) en un volumen de muestra de sangre. Una prueba RDW se realiza generalmente como parte de un conteo sanguíneo completo o recuento sanguíneo completo. VN 15% Mayor 15% Anemias ferropénica; Hemolítica; Déficit de cofactores; etc.

87 Ferritina La ferritina es la principal proteína almacenadora de hierro en los vertebrados y en pastos, estos últimos la retienen en los organelos, principalmente en los cloroplastos, que la liberan de acuerdo con las necesidades metabólicas de la planta (Sechbach, 1982). La concentración de ferritina en el plasma mide el grado de depleción tisular de hierro La ferritina es la principal proteína almacenadora de hierro en los vertebrados y en pastos, estos últimos la retienen en los organelos, principalmente en los cloroplastos, que la liberan de acuerdo con las necesidades metabólicas de la planta (Sechbach, 1982). La concentración de ferritina en el plasma mide el grado de depleción tisular de hierroproteínahierrovertebradosproteínahierrovertebrados Indica cantidad de hierro disponible en el organismo Indica cantidad de hierro disponible en el organismo Se encuentra principalmente en el hígado, bazo, mucosa intestinal y médula ósea. Se encuentra principalmente en el hígado, bazo, mucosa intestinal y médula ósea.hígadobazomédula óseahígadobazomédula ósea Está constituida por una capa externa de proteína soluble, la apoferritina, y un interior compuesto por hidroxifosfato férrico. Está constituida por una capa externa de proteína soluble, la apoferritina, y un interior compuesto por hidroxifosfato férrico. apoferritina Polipéptido de ferritina Apoferritina y hierro almacenado

88 La transferrina es la proteína transportadora específica del hierro en el plasma. La transferrina es la proteína transportadora específica del hierro en el plasma. hierroplasma hierroplasma La transferrina es sintetizada en el sistema retículo endotelial (S.R.E.), pero principalmente en el hígado. Tiene una vida media de 8 a 10 días. sistema retículo endotelialsistema retículo endotelial El hierro que se absorbe en los alimentos, es transportado en la sangre por la transferrina y almacenado en ferritina, para ser utilizado en la síntesis de citocromos, de enzimas y otras proteínas que contienen hierro como la mioglobina y la hemoglobina y utilizada por la medula ósea para la eritropoyesis. citocromosenzimasmioglobinahemoglobinaeritropoyesiscitocromosenzimasmioglobinahemoglobinaeritropoyesis % Saturación de Transferrina, implica saber qué tan bien puede esa proteína transportar el hierro en la sangre. % Saturación de Transferrina, implica saber qué tan bien puede esa proteína transportar el hierro en la sangre.

89 Anemia ferropénica

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98 Próxima consulta Anemia Ferropénica Anemia Ferropénica GR 3.900.000 (3,6-5,1 x 106/mm3) Hb 10,90 g/dl (12-16g7dl) Hto 37 % (36-48%) Fe 57ug/dl (60-160ug/dl) Ferritina 280 ug/dl(300 a 360 µg/dl) VCM 75 micromm3() VCM 75 micromm3(78 - 100 fL) RDWmayor 15 % (15%) CHbCM 32 g/dl( CHbCM 32 g/dl(30 - 35 g/dL) HbCM27 pg(32-37pg) Ex. Cambios de estilo de vida Ex. Cambios de estilo de vida

99 1. Control de salud 09/09/14 2. Tabaquismo 09/09/14 3. DIU (2012) 09/09/14 4. Madre hipotiroidea 09/09/14 5. Anemia ferropénica

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