Quantifying preventive care programs The experience of Mexico. Ricardo Perez-Cuevas Hospital Infantil de México "Federico Gomez", Mexico

Contenido Magnitud del problema de las enfermedades crónicas Factores de riesgo Atención preventiva Atención curativa: ¿cantidad y calidad? Programas preventivos en el sector salud Investigación y política pública 1

Mexico at-a-glance Population 112 million (2010) Life expectancy: 77.years, life expectancy adjusted for health status: 67 years* Increasing prevalence of chronic diseases – Overweight/obesity (69.3%) – Hypertension (30.8%) – Type 2 Diabetes (14%) Chronic diseases account for 78% of all deaths Health care sector Complex, publicly financed health care systems Fragmented (social security institutions (50%) Ministry of Health (50%) Different schemes and packages of services Social security services care for the workers of the formal market Coverage >95% of the population (104 millions) High out of pocket expenditures (mainly medicines) *2011 Human Development Index, United Nations report

Economic Impact of Chronic Diseases, México US$3.7 billion* (7% total health spending) in diabetes mellitus, cardiovascular disease and obesity, 0.4% of gross domestic product (GDP) for that year 73% was funded by public sector, mainly social security 27% by private sector *Exchange rate in 2006: pesos Chronic diseases have a significant impact on national economies by disabling and causing premature deaths. This results in high direct costs (health care and treatment) and indirect cost (number of productive year lost, social security and pension cost). 73% curative care 23% Drugs 1% Auxiliary services of health care 3% Prevention services and public health Distribution of expenditure on diabetes mellitus, cardiovascular disease and obesity, and health functions. Mexico, 2006 Source: National Public Health Institute, Mexico In 2006:

Financial impact of overweight and obesity (2008 data) The interventions include the diagnosis and pharmacological treatment of : Type 2 diabetes, peripheral neuropathy secondary to diabetes, hypertension, dyslipidemia, chronic renal failure, heart failure, osteoarthritis, and breast cancer. * Exchange rate in 2008: pesos Source: Ministery of Health, México 2008 Millions of pesos Indirect costs Direct costs Total costs Total spending attributable to overweight and obesity. Mexico, The projection for 2017 is total cost of 150,860 million pesos (US$10, 955 billions; exchange rate in 2008:13.77 pesos)

5 Factores de riesgo de enfermedades crónicas

De 34.5 a 38.3% De 28.7 a 33% De 23 a 28.4% Promedio Nacional 30% 13 millones de Mexicanos Prevalencia de sobrepeso y obesidad según grupo de edad y tipo de Dx Fuente: ENSANUT 2006 Factores de riesgo: epidemia de sobrepeso y obesidad

Factores de riesgo: Tabaquismo En México existen 14 millones de fumadores: Los fumadores adultos consumen en promedio: 7 a 9 cigarros por día y los adolescentes entre 5 y Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones/SSA 1988, 1993, 1998, 2002, En adolescentes el incremento observado va de 19.9% (2002) a 24.9% (2008) 85% de los fumadores diarios, consumen menos de 16 cigarros al día. El 11.7% fuma entre 16 y 25 diarios. El 3% consume más de 25 cigarros diarios.

Factores de riesgo que contribuyen al incremento/agravamiento de los enfermos crónicos Acceso inadecuado a servicios de salud Servicios de salud con calidad deficiente: – Prevención clínica, diagnóstico y tratamiento – Acceso difícil a medicamentos esenciales 8 Macinko et, al. 2011

Quality of care study on patients with type 2 diabetes 1.To develop quality of care indicators (QCI) for type 2 diabetes in the Mexican Institute of Social Security (IMSS) 2.To assess the feasibility of extracting data from IMSS Electronic Health Record to construct the QCI; and 3.To evaluate the quality of care provided to patients with T2DM cared for at IMSS

Integration of data Generation of information Analysis Quality of care study on T2DM patients Extraction of routine electronic health record (EHR) data to construct pre-defined quality of care indicators QCI analytical models ValidationValidation Sources of data Extract, standardize, and load high quality data Integrated data base Dissemination of results Potential institutional benefits EHR Lab Prescr. Affiliation

Population affiliated with the family medicine clinic Total n Total number of members585,536 Members ≥ 20 years old437,417 Members ≥ 20 years old that attended to at least 1 visit to the clinic in ,266 Type 2 diabetes patients % Structure: Health personnel Members per health personnel Family doctors2042,870 Nurses1533,827 Dietititan697,589 Social workers3616, Quality of care study on patients with type 2 diabetes

IndicatorsTotal I. Process of care n=25,130 % A. Timely detection of T2D complications and comorbidity in the last year Comprehensive foot evaluation30.3 Referral to the ophthalmologist13.0 Screening for dyslipidemia n=14, B. Non-pharmacological treatment in the last year n%n% Nutritional counseling provided by the nutrition service3.9 II. Clinical outcomes n%n% HbA1c <7% or fasting glucose ≤130 mg/dl in the last 3 measurements 15, Total cholesterol levels<200 mg/dl in the last measurement 16, Blood pressure <130/80 mmHg in the last 3 measurements 24, Overweight / obese (BMI ≥ 25 kg/m2) patients who lost ≥5% body weight 17,

Acceso efectivo a medicamentos..”I wish I had AIDS” – Testimonio de un paciente con diabetes tipo 2 que no tiene acceso a medicamentos y manejo médico, a diferencia de los pacientes con VIH/SIDA, quienes tienen acceso a medicamentos y manejo médico sin costo alguno Estudio realizado en Cambodia,

AVANCES PARA DISMINUIR EL PROBLEMA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS A PARTIR DE LA PREVENCIÓN 14

Acciones de Salud Pública 25 años Acciones de Salud Pública 25 años Avances médicos 5 años Avances médicos 5 años 47 años 77.4 años Esperanza de vida Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Impacto de las acciones de prevención y promoción

Carga genética, condi ciones al nacimiento y durante el crecimiento y desarrollo Estado de salud “normal” Estado preclínico Estado clínico Complicaciones – Agudas/Crónicas Muerte 16 Factores de riesgo Factores de riesgo Promoción y Prevención Atención curativa Detecció n Rehabilitación La atención a los enfermos crónicos debe ser continua

17 Investigación formativa, clínica y en servicios de salud Evaluación de programas y políticas Diseño e Implementación de políticas y programas Prevención de sobrepeso y obesidad en niños en guarderías, preescolares y escolares Evaluaciones e intervenciones para mejorar la calidad de atención preventiva y curativa Encuesta nacional de salud Evaluación de políticas de acceso a servicios preventivos Incremento de financiamiento para prevención Convenio marco para el control de tabaco Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria Traducción del conocimiento en políticas públicas

INVESTIGACIÓN Y EVALUACIÓN 18

19 Prevention research system Prevention support system Prevention delivery system Funding Macro-policy Existing research and theory Climate Framework for effective implementation Community factors Provider characteristics Innovation characteristics Prevention delivery system organizational capacity Prevention support system training and technical assistance Effective implementation Interactive systems framework for dissemination and implementation

Intervenciones basadas en investigación para prevenir obesidad en edades pediátricas 20 Intervenciones en guarderías y clínicas de medicina familiar del IMSS y con niños escolares en la Ciudad de México Ensayos comunitarios dirigidos a educar a madres y trabajadores de las guarderías modificar las dietas institucionales (en guarderías), promover actividad física y cambio de habitos alimentarios en el hogar

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% Porcentaje de utilización de servicios ambulatorios preventivos por grupos programáticos. ENCOPREVENIMSS

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La Cadena de determinantes sociales de la salud DETERMINANTESSOCIALESDETERMINANTESSOCIALESDETERMINANTES DE LA SALUD DETERMINANTES SERVICIOSDESALUDSERVICIOSDESALUD Capacidad de desarrollar sus máximas potencialidades  Trabajo  Escolaridad  Urbanización  Red Social  Económico  Vivienda  Migración  Indigenismo  Género  Alimentación y bebidas  Actividad Física  Estresores y su percepción  Acceso y utilización adecuada de servicios de salud  Higiene personal y del Medio   Consumo no riesgoso de alcohol  Exposición al tabaco  Sexualidad protegida  Acceso y seguimiento a vacunación

Política pública en prevención y promoción Mayor inversión en prevención Fortalecimiento de la rectoría Incremento en la cobertura Colaboración intersectorial Mejora en los resultados en salud

Millones MX$ % gasto total Fuente: Secretaría de Salud. Dirección General de Información en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS), México La inversión pública en salud se ha incrementado consistentemente Avance del gasto público en salud de

Política pública: Fortalecimiento de la rectoría 1. Rectoría efectiva: La prevención transita de la operación a la rectoría Instrumentación de política pública para promover entornos y comportamientos saludables i. Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria (ANSA) ii. Código de Autoregulación de Publicidad de Alimentos y Bebidas dirigidas al Público Infantil (PABI) iii. 5 pasos por tu salud iv. Mídete v. Consejo Nacional para la Prevención y Control de Enfermedades Crónicas no Transmisibles

Políticas públicas en apoyo a estilos de vida saludables Regulación del ambiente escolar y sus alrededores – Regular la venta de alimentos no saludables y de bebidas azucaradas – Revisar y modificar el programa de desayunos escolares – Regular la cantidad y calidad de clases de educación física, actividades deportivas extraescolares y recreos activos – Materiales educativos sobre alimentación saludable y actividad física – Reforzar los currículos de las escuelas sobre estilos de vida saludable

Recomendaciones La atención al problema de las enfermedades crónicas es multi- sectorial Las soluciones técnicas dentro del sector de la salud son importantes, pero no suficientes y tratar los determinantes sociales genera beneficios mayores y sostenibles El sector salud identifica la magnitud del problema y diseña estrategias para mitigarlo; sin embargo, es urgente la participación de otros sectores: educativo, laboral, industria alimentaria, etc. – Fortalecimiento de la investigación en salud Epidemiológica Diseño de intervenciones basadas en la comunidad Énfasis en la traducción del conocimiento a directivos, personal de salud y público 29

Recomendaciones Es indispensable fortalecer la capacidad y calidad de los servicios preventivos y curativos – Rediseñar los servicios de atención primaria – Educación y actualización del personal de salud – Mejora de los sistemas de información 30