Carlos Andrés Plata Mosquera, MD. Cardiólogo Director de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco DIME Clínica Neuro-Cardio-Vascular Cali, Colombia Carlos Andrés Plata Mosquera, MD. Cardiólogo Director de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco DIME Clínica Neuro-Cardio-Vascular Cali, Colombia Manejo Seguro del Paciente con Insuficiencia Cardiaca Aguda

GESTION POR PROCESOS (1) Herramienta de análisis. Integra el conocimiento actualizado. Énfasis en la obtención de resultados. Disminuye la variabilidad de las actuaciones en salud. Logra un grado de homogeneidad óptimo. Cambio organizacional Mejora continua de la calidad. Enfoque centrado en la persona, el paciente, usuario/a y su entorno familiar y social.

GESTION POR PROCESOS (2) Abordaje integral de los problemas de salud. Reanálisis de las actuaciones desde que una persona demanda asistencia hasta que ésta termina. Analizar como se están realizando las cosas. Cómo deberían hacerse, creando una propuesta de cambio razonable, coherente, innovadora y abierta.

Alta incidencia y prevalencia. 15 (de 900) millones de Europeos. 5.8 (de 300) millones de Norteamericanos (Menos de 200,000 por año) (1,000,000 por año). 30–40% de los pacientes mueren al año del diagnóstico. La mortalidad a 5 años posterior al diagnóstico es del 50%. Expectativa: incremento en los próximos años.

Edad de la población. Mejoría en la sobrevida del IAM. Aumento de las hospitalizaciones. Aumento de los costos (39.2 billones de dólares en 2010). 10% de los pacientes con IC avanzada son potenciales candidatos a trasplante cardiaco. Un pequeño porcentaje de pacientes reciben manejo en Unidades Especializadas.

Insuficiencia Cardíaca Crónica (ICC) Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA- II). Betabloqueadores (BB). Antialdosterónicos (AA). Inhibidores de la corriente If. Marcapasos tricamerales (TRC). Desfibriladores automáticos (DAI).

Programas de intervención y educación multidisciplinarios. Mortalidad (de 30% a 5% al año). Ingresos hospitalarios por descompensación. Mejorado la calidad de vida de los pacientes. Intervenciones costo-efectivas.

Insuficiencia Cardíaca Aguda (ICA) Reto diagnóstico y terapéutico. Investigadores, clínicos, aseguradoras e industria farmacéutica. Los estudios realizados hasta la fecha no han demostrado mejoría en la sobrevida o disminución de las rehospitalizaciones. No hay aún consenso sobre su epidemiología, fisiopatología y opciones terapéuticas.

Principal causa de hospitalización: sobrecarga de volumen o bajo gasto cardíaco (transgresión dietaria o inadherencia al tratamiento). ICC previa (75%). 25% IC de novo. Las tasas de rehospitalización y muerte a 90 días (25% y 14%). Problema de salud pública.

Transgresiones dietarias. Falta de información sobre su enfermedad. Errores en la toma de la medicación. Falta de soporte familiar y social. No saber a quien consultar en caso de deterioro. Motivos de reingreso Pasos a seguir en el tratamiento de la IC

Roccaforte R et al. Eur J Heart Fail 2005;7: Unidades de IC: Re-hospitalización

Roccaforte R et al. Eur J Heart Fail 2005;7: Unidades de I.C: Mortalidad

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure Update 2008 “ An organized system of specialist heart failure care improves symptoms and reduces Hospitalizations (Class I, level of evidence A) and mortality” (Class I, level B)

Multidisciplinary approach to care Ensure an integrated approach to care delivery by a multidisciplinary team. Specialist A physician with subspecialty in heart failure (often a cardiologist) who leads a specialist multidisciplinary heart failure team of professionals with appropriate competencies from primary and secondary care. The team will involve, where necessary, other services (such as rehabilitation, tertiary care and palliative care) in the care of individual patients. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Guidelines for Management of Chronic Heart Failure 2011 (Mant J et al. Ann Intern Med 2011;155: ) Quality of evidence: High

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 “ An organized system of specialist heart failure care improves symptoms and reduces Hospitalizations (Class I, level of evidence A) and mortality” (Class I, level B)

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (Yancy, CW et al. Circulation 2013;128:000– 000.) “ An organized system of specialist heart failure care improves symptoms and reduces Hospitalizations (Class I, level of evidence A) and mortality” (Class I, level A)

muerte súbita muerte por progresión IC 100 % 0 mortalidad % ligeros - moderados severos no síntomas 5-10% 30-40% TC HTA DM DISLIP OBESIDAD supervivencia tratamiento médico Estadio A B C D AV

muerte súbita muerte por progresión IC 100 % 0 mortalidad % ligeros - moderados severos no síntomas 5-10% 30-40% TC HTA C. Isq. MCD otras supervivencia tratamiento médico Estadio A B C D AV

muerte súbita muerte por progresión IC 100 % 0 mortalidad % ligeros - moderados severos no síntomas 5-10% 30-40% TC HTA C. Isq. MCD otras supervivencia tratamiento médico Estadio A B C D AV

muerte súbita muerte por progresión IC 100 % 0 mortalidad % ligeros - moderados severos no síntomas 5-10% 30-40% TC HTA C. Isq. MCD otras supervivencia tratamiento médico Estadio A B C D AV

Si BRI DAI-TRC Reducción factores de riesgo CV, estilo de vida… Tto de la HTA, diabetes, dislipidemias: IECAS IECAS / ARA II + Betabloqueadores Restricción sódica e hídrica, diuréticos Antag. Aldosterona, ivabradina Digoxina, hierro parenteral Revascularización- V Mitral Unidad IC Inotrópicos Tx C AV Pasos a seguir en el tratamiento de la IC

Si BRI DAI-TRC Reducción factores de riesgo CV, estilo de vida… Tto de la HTA, diabetes, dislipidemias: IECAS IECAS / ARA II + Betabloqueadores Restricción sódica e hídrica, diuréticos Antag. Aldosterona, ivabradina Digoxina, hierro parenteral Revascularización- V Mitral Unidad IC Inotrópicos Tx C AV Pasos a seguir en el tratamiento de la IC

Si BRI DAI-TRC Reducción factores de riesgo CV, estilo de vida… Tto de la HTA, diabetes, dislipidemias: IECAS IECAS / ARA II + Betabloqueadores Restricción sódica e hídrica, diuréticos Antag. Aldosterona, ivabradina Digoxina, hierro parenteral Revascularización- V Mitral Unidad IC Inotrópicos Tx C AV Pasos a seguir en el tratamiento de la IC

Si BRI DAI-TRC Reducción factores de riesgo CV, estilo de vida… Tto de la HTA, diabetes, dislipidemias: IECAS IECAS / ARA II + Betabloqueadores Restricción sódica e hídrica, diuréticos Antag. Aldosterona, ivabradina Digoxina, hierro parenteral Revascularización- V Mitral Unidad IC Inotrópicos Tx C AV Pasos a seguir en el tratamiento de la IC

CARACTERISTICASOPTIMEVMACADHERE Edad Sexo masculino (%) Raza Blanca (%) Raza Negra (%) NYHA Clase funcional II (%)7520 III (%) IV (%) Historia medica Hipertensión (%) Infarto de miocardio (%) Fibrilación auricular (%) Diabetes (%) Hallazgos físicos Presión sistólica (mmHg) FC (lpm)84N/A Tratamiento de base IECA (%) ARA II (%)13912 Beta-bloqueador (%) Diurético (%) Digoxina (%) FE (% promedio)232734

DEFINICION (ICA) Inicio súbito de síntomas de insuficiencia cardiaca en pacientes sin diagnóstico previo de enfermedad cardiaca en el pasado. Síntomas de exacerbación aguda de insuficiencia cardiaca crónica que derivan en hospitalización y/o en un cambio en el tratamiento. Acute Descompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J 2005; 149:

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO EN ICA Conjunto de actuaciones coordinadas. Equipo multidisciplinario. Identificar personas con ICA. Diagnóstico precoz. Medidas terapéuticas y de seguimiento. Mantenimiento de la salud. Mejoría de la calidad de vida. Prevención de complicaciones.

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO LIMITE DE ENTRADA: Persona que consulta con signos y síntomas de ICA: Disnea Ortopnea Disnea paroxística nocturna Ingurgitación yugular Hepatomegalia Ascitis Edema de miembros inferiores Oliguria Frialdad distal Alteración del estado de conciencia LIMITE DE ENTRADA: Persona que consulta con signos y síntomas de ICA: Disnea Ortopnea Disnea paroxística nocturna Ingurgitación yugular Hepatomegalia Ascitis Edema de miembros inferiores Oliguria Frialdad distal Alteración del estado de conciencia LIMITE DE SALIDA: No confirmación de ICA Sin signos ni síntomas de IC ICC estable Trasplante Cardiaco LIMITE DE SALIDA: No confirmación de ICA Sin signos ni síntomas de IC ICC estable Trasplante Cardiaco

ENTRADA RUTA DEL PACIENTE PACIENTE Con síntomas y/o signos de ICA Recepción del Paciente (urgencias) Valoración inicial Clasificación IC Plan terapeútico Medidas de estabilización Estabilidad clínica Realización de pruebas diagnósticas y complementarias Reevaluación clínica Valoración resultados SI Confirmación diagnóstica? Traslado a la UCI Estabilización Intervención Multidisciplinaria NO SI SALIDA NO

Nohria. A. Clinical Assessment Identifies Hemodynamic Profiles That Predict Outcomes in Patients Admitted With Heart Failure. JACC, Vol. 41, No. 10, 2003:1797–804

PERFIL HEMODINAMICO B Disnea y/o congestión (Húmedo-Caliente) Síntomas abruptos. TAS > 140 mmHg. Edema pulmonar difuso. Euvolémicos o hipovolémicos. FEVI preservada. Menos isquemia. Creatinina elevada. Mejor pronóstico (intubación- mortalidad a corto plazo). Patología vascular. Disfunción diastólica. Mebazza, A. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure Syndromes. Crit Care Med 2008, Vol. 36, No 1 (Suppl.). S129-S139.

PERFIL HEMODINAMICO C Disnea y/o congestión con hipoperfusión (Húmedo-Frio) Síntomas graduales Incremento del peso corporal. Edema pulmonar y sistémico. Presiones de llenado crónicamente elevadas. PAP elevada. Disfunción renal. Anemia. Hipoalbuminemia. Acidosis metabólica. Mebazza, A. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure Syndromes. Crit Care Med 2008, Vol. 36, No 1 (Suppl.). S129-S139.

PERFIL HEMODINAMICO L Hipoperfusión (Seco-Frio) Predomina la hipoperfusión. Edema ausente. Síntomas abruptos o graduales. Presiones de llenado crónicamente elevadas. Choque cardiogénico. Insuficiencia cardiaca avanzada (pretrasplante). Acidosis metabólica Mebazza, A. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure Syndromes. Crit Care Med 2008, Vol. 36, No 1 (Suppl.). S129-S139.

EVALUACION DIAGNOSTICA, SIGNOS VITALES Y MONITORIA HEMODINAMICA SaO2 TA FC FR Gasto urinario Catéter de arteria pulmonar Mejoría sintomática UCI Mebazza, A. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure Syndromes. Crit Care Med 2008, Vol. 36, No 1 (Suppl.). S129-S139.

Exámenes Hemograma. BUN, creatinina, sodio y potasio, BNP o NT-proBNP. Glicemia, albumina, AST y ALT. INR en caso de que el paciente esté anticoagulado con cumarínicos. Troponina. Electrocardiograma. Ecocardiograma donde se evidencie disfunción sistólica y/o diastólica. Rx tórax

TRATAMIENTO Perfil hemodinámico B (Húmedo-Caliente): VNI, nitratos y diuréticos. Perfil hemodinámico C (Húmedo-Frio): VNI, diuréticos, inotrópicos. Perfil hemodinámico L (Seco-Frio): Inotrópicos, CAP si no hay mejoría, si la hipoperfusión persiste considerar vasoconstrictores. Mebazza, A. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure Syndromes. Crit Care Med 2008, Vol. 36, No 1 (Suppl.). S129-S139.

Identifican la población de alto riesgo Ingresos o descompensaciones recientes, CF III-IV, titulación compleja. Manejo Avanzado Optimización del tratamiento médico: Uso de guías/algoritmos. Intervención Multidisciplinaria Estrategia de cuidado como grupo de trabajo. Seguimiento frecuente con mayor acceso. Seguimiento telefónico. Éxito de las Unidades de Insuficiencia Cardiaca

Barcelona- Hospital Clínic

DIRECCION CIRUGIA CV UCI EEF P. NO INVASIVAS HEMODINAMIA CARDIOLOGIA MD. INTERNA CENTRO ESTUDIOS E INVESTIGACIONES DEPTO. ESTADISTICA Y ARCHIVO CLINICO UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO CARDIOLOGIA ENFERMERIA NUTRICION PSICOLOGIA REHABILITACION CARDIACA

Unidad de IC Medicina Interna Coordinación De trasplantes Enfermería Psicología Hospitalización Nutricionista R. Cardiaca Cardiología Consulta externa

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO EN ICA COMPONENTES Y COMPETENCIAS

Primera evaluación conjunta: cardiología y enfermería. Identificar: -Condición médica -Comorbilidades -Polifarmacia -Estado psicosocial -Limitaciones físicas y cognoscitivas

EL CARDIOLOGO EXPERTO EN INSUFICIENCIA CARDIACA Líder del grupo. Hospitalización y Ambulatorio. Instaura y monitoriza la respuesta al tratamiento. Detecta y maneja las descompensaciones. Instrucciones al alta. Seguimiento presencial a los 7 días post-alta.

IC + FE reducida Diurético + Betabloqueador + IECA/ARA II + Antag. aldosterona Persisten síntomas CF III FEVI<35% QRS >120 ms BCRIHH QRS > 150 ms BCRDHH DAI -TRC Ivabradina Digoxina-Hierro AV / TC Estable CF I-II Si FE< 30% DAI Si FE<30% QRS>130 ms BCRIHH QRS>150 ms BCRDHH DAI-TRC

LA ENFERMERA Coordina todos los procesos. Intervención educativa al paciente y su familia (Teach Back). Seguimiento telefónico a las 72 horas post-alta. Evaluación global del paciente: – Evaluación psicosocial y soporte. – Conciliación medicamentosa. – Cumplimiento terapéutico. – Evaluación clínica.

LA NUTRICIONISTA Evaluación antropométrica. Porcentaje de agua y grasa. Recomendaciones dietarias. Restricción hidro-salina. Ajuste de la dieta a comorbilidades (DM – IRC – EPOC).

LA PSICOLOGA Identificación de alteraciones cognoscitivas y su severidad. Identificación de estados depresivos. Apoyo al paciente y su familia. Evaluación de la calidad de vida (MLWHF).

REHABILITACION CARDIACA REHABILITACION CARDIACA Evaluar la clase funcional (Test de caminata de 6 minutos). Mantener y mejorar el estado funcional. Evitar el deterioro físico y el desacondicionamiento. Enseñar a manejar los síntomas. Mejorar la tolerancia al ejercicio.

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO EN ICA INDICADORES Y RESULTADOS

Fuente: Base de Datos seguimiento de pacientes de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de DIME. Datos no publicados.

Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.

n = 107 Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.

Variables al ingreso (Media) DIME-AHF (n=107) Frecuencia Cardiaca (lpm)73 Frecuencia Respiratoria (rpm)19 Presión arterial sistólica (mmHg)109 Presión arterial diastólica (mmHg)67 Índice de masa corporal (kg/m2)24 Sodio plasmático (mEq/L)136 Función renal (eGFR) (ml/min)0,977 NT-proBNP (pg/ml)5419 FEVI (%)24 Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.

n = 107

Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados. Factores de Riesgo Cardiovascular

Etiología de la cardiopatía Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.

n = 75 Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados. Cardiopatía No Isquémica.

Estancia hospitalaria por Insuficiencia Cardiaca Aguda. Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.

Mortalidad por causa cardiovascular. Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.

Tasa de Re-hospitalización. Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados. 11 (10.2%) 6 (5.6%)

Desenlaces asociados a Insuficiencia Cardiaca Aguda. Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.

Fuente: Base de Datos seguimiento de pacientes de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de DIME. Datos no publicados.

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO EN ICA. CONCLUSIONES Práctica clínica sin errores: Intervención multidisciplinaria. Evaluación de la función sistólica del VI. IECA o ARA II si hay FEVI <40%. BB (carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol). Conciliación medicamentosa. Teach Back (Paciente y cuidador).

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO EN ICA. CONCLUSIONES Práctica clínica sin errores: Evaluación de la clase funcional (Test de caminata de 6 minutos). Instrucciones al alta. Seguimiento telefónico a las 72 horas post-alta. Cita de control a los 7 días post-alta.

Unidades de Insuficiencia Cardiaca Grupos multidisciplinarios que encaminan sus esfuerzos a: -Mejorar la calidad de vida Educación (Autocuidado y Adherencia) -Disminuir morbi-mortalidad Identificación de la causa, manejo médico óptimo y uso de opciones avanzadas -Ser costo-efectivos Disminución de hospitalizaciones y consultas a urgencias