Balance energético y Sobrevida con cáncer Michelle D. Holmes, MD, DrPH November 11, 2005 Traducción al Español, Dr. Nicolás Padilla, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México padilla@celaya.podernet.com.mx o npadr58@yahoo.com.mx

Sobrevivientes al cáncer 62% 5 años de sobrevida en todos los cánceres de adulto 8.9 millones de sobrevivientes del cáncer 22% cáncer de mama (2 millones) 19% cáncer de próstata (1.7 millones) 11% cáncer colorrectal (1 millón) Aziz; J Nutr 2002; 132: 3494S

Temas Balance energético (obesidad, ganancia de peso, actividad) Cáncer de mama Cáncer de colon Grasas en la dieta y cáncer de mama

Cáncer de mama

Balance energético Obesidad IMC kg/m2 Definición OMS Libras, 5’4” <21 Bajo peso <122 21-24.9 Peso normal 122-144 25-29.9 Sobre peso 145-173 30-34.9 Obeso 174-203 35-39.9 Obesidad severa 204-231 ≥ 40 Obesidad mórbida ≥ 232

Balance energético Obesidad 1985 vs. 1987 Tendencias en Obesidad, adultos de EUA, 1987 Tendencias en Obesidad, adultos de EUA, 1985

Balance energético Obesidad 1985 vs. 1989 Tendencia de obesidad entre adultos 1989 Tendencia de obesidad entre adultos 1985

Balance energético Obesidad 1985 vs. 1991 Tendencias de obesidad adultos 1985 Tendencias de obesidad adultos 1991

Balance energético Obesidad 1985 vs. 1993 Tendencias de obesidad Adultos 1993 Tendencias de obesidad Adultos 1985

Balance energético Obesidad 1985 vs. 1995 Tendencias de obesidad Adultos 1995 Tendencias de obesidad Adultos 1985

Balance energético Obesidad 1985 vs. 1997 Tendencias de obesidad Adultos 1985 Tendencias de obesidad Adultos 1997

Balance energético Obesidad 1985 vs. 1999 Tendencias de obesidad Adultos 1999 Tendencias de obesidad Adultos 1985

Balance energético Obesidad 1985 vs. 2001 Tendencias de obesidad Adultos 1985 Tendencias de obesidad Adultos 2001

Balance energético Obesidad 1985 vs. 2003 Tendencias de obesidad Adultos 1985 Tendencias de obesidad Adultos 2003

Obesidad  Sobrevida disminuida Autor, fecha Comparación Mortalidad (HR) Daling JR, 2001 4th vs 1st cuartil IMC 2.5 (1.6-3.9) Galanis DJ, 1998 1 unidad de IMC de aumento  9% de aumento Newman SC, 1995 2.5 (1.2-5.2) Zhang S, 1995 3rd vs 1st tercil IMC 1.5 (0.7-2.9) Bastarrachea, 1994 Obeso vs peso normal 1.33 (1.05-1.68)

Balance energético Ganancia de peso

Quimioterapia  Ganancia de peso Podemos ver en cada uno de los grupos separados por status de menopausia, que la quimioterapia está asociada con ganancia de peso de 2-3 kg Goodwin PJ, J Clin Oncol 1999; 17:120

Ganancia de peso → ↓ Sobrevida Riesgo relativo para muerte por cáncer de mama por categoría de cambio de peso entre 5,204 mujeres con cáncer de mama del NHS Categoría de cambio en IMC Pérdida IMC Mantiene Ganancia 0.5-<2.0 kg/m2 Ganancia ≥2.0 kg/m2 p Nunca fumadores, N 514 677 712 272 Muerte por cáncer de mama 38 48 77 46 1.01 (0.65,1.58) 1.00 1.35 (0.93,1.95) 1.64 (1.07,2.51) 0.03 Kroenke CH, J Clin Onc 2005;23: 1370

Ejercicio

Ejercicio y sobrevivientes a cáncer de mama Mejora la estima al cuerpo y el ánimo Incrementa la calidad de vida ¿Puede mejorar la sobrevida? Podría prevenir el aumento de peso con la quimioterapia Podría disminuir los niveles hormonales que se sabe estimulan el crecimiento del cáncer

Conversiones metabólicas equivalentes METS para 1 hora de esa actividad diaria Caminata normal (2-2.9 mph) 3 Trote caminando (3-3.9 mph) 4 Caminata rápida (4+ mph) 4.5 Jogging (menor a 10 minutos/milla) 7 Carrera (más rápido que 10 min/milla) 12 Ciclismo Tenis, squash, racquetbol Nado Calistenia, esquiar, otros aeróbicos 6 Yoga, ejercicio de baja intensidad Otras actividades vigorosas

Participantes del estudio de NHS Cáncer invasivo de mama 1984-2002 Estadios I, II, III Evaluación de actividad ≥ 2 años después del diagnóstico

Actividad física después del diagnóstico Es es lo que una mujer con cáncer de mama puede cambiar Lo evitan mujeres con enfermedad metastásica oculta Probable que afecte niveles de actividad

RR multivariable de muerte y muerte por cáncer de mama, por actividad física MET-hrs/semana < 3 3-8.9 9-14.9 15-23.9 24+ P-value Muertes RR 95% CI 188 1.00 ----- 126 0.71 (0.56-0.89) 38 0.59 (0.41-0.84) 51 0.56 (0.41-0.77) 60 0.65 (0.48-0.88) 0.003 Muertes Cáncer Mama 110 84 20 32 34 0.80 0.50 0.60 0.004 (0.60-1.06) (0.31-0.82) (0.38-0.84) (0.41-0.89) Holmes MD, JAMA 2005;293:2479

RR multivariable de muerte por cáncer de mama, por actividad física, estratificada por status de ER/PR MET-hrs/week <9 ≥9 ER- and PR- # deaths/N RR (95% CI) 27/272 1.00 (- - -) 13/149 0.91 (0.43-1.96) ER+ and PR+ 99/955 36/609 0.50 (0.34-0.74) P for interaction = 0.08

Curvas de mortalidad por nivel de ejercicio

Mecanismos para balance energético que afectan la sobrevida de cáncer de mama Hormonas sexuales y esteroides

Media de hormonas séricas x IMC en 503 mujeres con cáncer de mama BMI <22 22-25 25-27.5 27.5-30 >30 P Estrona (pg/mL) 19.7 22.3 21.2 22.7 26.5 0.005 Estradiol (pg/mL) 4.7 8.3 8.0 10.6 10.7 0.002 DHEAS (ng/dL) 50.5 53.2 55.6 60.0 59.3 0.21 SHBG (nmol/L) 73.9 66.2 52.1 43.4 38.1 .0001 Testosterona(pg/mL) 94.5 188.1 127.4 126.0 176.5 Estradiol libre (pg/mL) 0.10 0.18 0.20 0.28 Testosterona libre(pg/mL) 2.1 2.9 4.0 4.6 7.6 McTiernan A, JCO 2003; 21:1961

ECA 173 mujeres postmenopaúsicas con sobrepeso Ejercicio moderado 5 días/semana x 12 meses Controles=stretching Ejercitadores vs. Controles ↓1.3 kg ↑0.1 kg p=0.01 ↓ grasa abdominal (8.5 g/cm2) ↑ grasa abdominal (0.1 g/cm2 ) p=0.05 Irwin ML, JAMA 2003;289:323

Niveles de estradiol (pg/mL) Ejercitadores Controles Basal 12 meses %∆ Diferencia en %∆ Aumento de grasa corporal 19.1 20.3 6.3 20.6 19.3 -6.3 12.6 Pérdida >2% fat 18.3 15.8 -13.7 16.9 17.7 4.7 -18.1 P=0.008 McTiernan A, CEBP 2004;13:1099

Cáncer de Colon

Balance energético (Obesidad) Estudio cohorte de 3759 hombres y mujeres Estadio II, III de cáncer de colon Esstudio INT-0089 4 enfoques de tratamiento No diferencia en sobrevida por tratamiento f/u = 9.4 años Categorizado por IMC (kg/m2) al tiempo del diagnóstico Meyerhardt, Cancer 2003

Balance energético (Obesidad) Razón de Peligros ajustada (IC 85%) Por IMC IMC <21 21-24.9 25-27.49 27.5-29.9 ≥30 p Mujeres Mortalidad global Recurrencia de enfermedad 1.08 1.01 ref. 1.18 1.14 1.23 1.20 1.34(1.07-1.67) 1.24(0.98-1.59) 0.007 0.061 Hombres 1.33 1.22 1.03 1.00 0.96 1.05 0.94(0.77-1.15) 0.98(0.79-1.23) 0.39 0.93

Mecanismos para el balance energético afectando la sobrevida con cáncer de colon Insulina/Péptido-C/IGFs Leptina/Adiponectina/marcadores inflamatorios

 ingesta de energía,  actividad física,  elevada dieta glicémica  Secreción de GH por hipófisis secreción células beta competente  péptido-c Hiperinsulinemia (Ayunas o pst-prandial) Obesidad  resistencia a la insulina  IGFBP-1  IGF-I bioactivo ¿Efecto directo? Sobrevida de célula y proliferación

RR Cáncer de colon (NHS) Alta producción de insulina Baja producción de insulina Años desde el diagnóstico de diabetes Hu et al., JNCI 1999

Niveles de péptido-c y riesgo de cáncer colorectal en hombres (PHS) RR Ptendencia <0.05 ref Péptido-c plasmático Ma, et al. J Natl Cancer Inst 2004

Función biológica del tejido adiposo blanco Balance de apetito y energía (leptina) inmunidad hemostasis Sensibilidad a la insulina (adiponectina) metabolismo lípido Angiogénesis (VEGF) Tensión arterial Inflamación y respuesta en la fase aguda (IL-6, CRP, TNF-) (Trayhurn and Wood et al. 2004)

Leptina, IMC y riesgo de cáncer colorectal (Suecia) RM RM Ptendencia=0.02 Ptendencia=0.08 ref ref Leptina IMC Stattin et al. Oncology Reports, 2003

Grasa en la dieta y sobrevida de cáncer de mama

Estudios cohorte de ingesta de grasas y sobrevida de cáncer de mama, por tiempo de evaluación dietética (Autor y año, N, Razón de peligros) Antes Jain, 1994 678 1.4 (1.2-1.8) Zhang, 1995 698 2.1 (1.1-4.3) Mixtos Gregorio, 1985 933 1.44, p<0.01 Newman, 1986 300 ----------- Nomura, 1991 182 white 3.2 (1.2- 8.5) Kyogoku, 1992 212 Holm, 1993 240 1.1 (1.0-1.5) Rohan, 1993 412 Hebert, 1998 472 1.3 (1.0-1.6) Goodwin, 2003 477 2.1 Después Ewertz, 1991 2445 --------------- Holmes, 1999 1982

WINS ECA de dieta baja en grasa 2437 mujeres con cáncer de mama post menopaúsico 975 mujeres Dieta baja en grasa (33.3 g/día) 1462 mujeres Dieta estándar (51.3 g/día) 5 años

WINS Dieta baja en grasas vs. control RR (IC 95%) Valor de p Todas las mujeres 0.76 (0.60-1.00) 0.03 ER+ 0.85 (0.63-1.14) 0.28 ER- 0.58 (0.37-0.91) 0.02

Estudio WINS Estudios pilotos mostraron Buena adherencia a la dieta Disminución promedio de peso de 2 kg Disminución promedio de estradiol 20% Aún no podemos asegurar que estas mujeres tuvieron ventajas en sobrevida. Podría ser la pérdida de peso, el trazado de nuestra actual discusión acerca del balance energético. Podría ser algo acerca de las grasas mismas en la dieta. O podría hacer las comidas sustituidas para lograr una dieta baja en grasas, particularmente fibra. Estos factores pueden estar demandando ser clasificados, pero a cualquier tasa los resultados finales será de gran interés para nosotros.

Conclusiones Tratamientos conjuntos para cáncer de mama y de colon, disminuye la mortalidad entre 25 – 40% Mantenimiento del peso después de cáncer de mama, puede disminuir la mortalidad de la enfermedad ~ 40% Ejercicio moderado después de cáncer de mama y colon puede disminuir la mortalidad ∼ 40-50%

Conclusiones Aconsejar el mantenimiento del peso y ejercicio después de cáncer de mama y de colon, puede ayudar a nuestros pacientes tanto como el tratamiento estándar. Importante en nuestro ambiente sedentario y obeso génico.